Actualización de la guia de prevención primaria del ictus de la American Heart Association/American Stroke Association
Dr. Antonio
Fornos Garrigós, C. S Picanya.
El pasado mes de octubre se publicaban “on line” las nuevas guías de
prevención primaria del ictus de la
AHA/ASA (http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046) que actualizaban las
anteriores publicadas en 2011. El ictus constituye la primera causa de
mortalidad entre mujeres españolas y la segunda en varones, contabilizando
alrededor de 40.000 muertes anuales, sobre un total de unos 120.000 episodios de
ictus/año en nuestro país. Un estudio de casos-controles[1]
que incluía 6000 individuos halló que 10 factores de riesgo modificables
explicaban el 90% del riesgo de sufrir un ictus.
La utilización de los
nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus asociado a fibrilación
auricular, la automedida de presión arterial en pacientes hipertensos, el
empleo de anticonceptivos orales no estrogénicos en mujeres que padecen migraña
con aura o la recomendación de la dieta mediterránea para toda la población son
algunas de las novedades de esta actualización. A continuación repasaremos los
puntos más destacados:
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En pacientes con fibrilación
auricular no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc
mayor igual a 2 y un riesgo hemorrágico aceptable se recomienda tratamiento con
anticoagulantes orales (Recomendación clase I). Las opciones incluyen warfarina
(objetivo de INR entre 2 y 3) (Nivel de evidencia A), dabigatran (Nivel de
evidencia B), apixaban (Nivel de evidencia B) y rivaroxaban (Nivel de evidencia
B).
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En pacientes con fibrilación auricular no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc
de 1, puede considerarse no realizar ningún tratamiento anticoagulante o
antitrombótico (Recomendación clase IIb; nivel de evidencia C). Esta recomendación difiere de las establecidas en la guía de la Sociedad
Europea de Cardiología[2],
que recomiendan tratamiento antitrombótico en estos pacientes (recomendación de
clase IIb; nivel de evidencia A) y en la guía NICE[3].
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En pacientes con fibrilación auricular no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc
de 0 no es recomendable realizar tratamiento antitrombótico o anticoagulante (recomendación de clase IIa; nivel de
evidencia B)
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En cuanto a hipertensión, la
guía recomienda objetivos de tensión arterial en todos los pacientes
hipertensos de 140/90 mmHg, independiente de la edad de los mismos (recomendación
de clase I; nivel de evidencia A), punto
controvertido este ya que la muchas guías de hipertensión recomiendan objetivos
de TA más laxos en pacientes mayores. La
reducción de las cifras de TA hasta alcanzar objetivos es más importante a la
hora de reducir el riesgo de ictus que el fármaco o fármacos que empleemos, y
la elección del mismo se debe realizar en función de las características del
paciente (recomendación de clase I; nivel de evidencia A). La principal novedad
en este tema es la recomendación de la automedida de la tensión arterial para
mejorar el control de la misma (recomendación de clase I; nivel de evidencia A).
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Dislipemias. Se recomienda la
utilización de estatinas, junto con modificaciones en el estilo de vida, para la prevención primaria del ictus en
pacientes de alto riesgo cardiovascular a 10 años (recomendación de clase I;
nivel de evidencia A). El tratamiento de la hipercolesterolemia con otros
fármacos no-estatinas como fibratos, secuestradores de sales biliares,
ezetimide o niacina solo debe considerarse en pacientes que no toleran las
estatinas, sin que se haya establecido su eficacia en la prevención de ictus (recomendación
de clase IIb; nivel de evidencia C)
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Antiagregantes.
El uso de aspirina como profilaxis cardiovascular, a dosis bajas es razonable
en personas con alto riesgo cardiovascular, y cuyo riesgo es lo suficientemente
alto para que los beneficios sobrepasen los riesgos asociados (recomendación de
clase IIa; nivel de evidencia A). No se recomienda su uso de pacientes
diabéticos (recomendación de clase III; nivel de evidencia A) ni en pacientes
con enfermedad arterial periférica (recomendación de clase III; nivel de
evidencia B). El empleo de aspirina en
prevención primaria de enfermedad CV continua siendo muy controvertido. El
empleo de escalas de riesgo como SCORE, REGICOR o la más reciente de la AHA/ACC
puede ser útil para valorar el riesgo de ictus en un contexto holístico, pero
más difícil de trasladar a individuos en concreto. Por lo tanto es muy difícil
saber en qué pacientes el balance riesgo/beneficio se inclina hacia este lado.
Puedes encontrar más información en ”Antiagregación en Atención Primaria”[4]
-
Varios: Se recomienda la dieta
mediterránea suplementada con frutos secos para disminuir el riesgo de ictus (recomendación
de clase IIb; nivel de evidencia B). En mujeres que padecen migraña con aura
debe considerarse la utilización de anticonceptivos no estrogénicos. (recomendación
de clase IIb; nivel de evidencia B)
Evidentemente la guía es mucho más amplia y contiene muchas mas
recomendaciones que las que hemos comentado en este blog, por lo que
recomendamos su lectura completa.
[1] O’Donnell MJ, Xavier D,
Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al INTERSTROKE Investigators. Risk
factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries
(the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010;376:112–123.
[2] 2012 focused update of
the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253.
[3] NICE clinical guideline 180. guidance.nice.org.uk/cg180
[4] Antiagregacion en Atención Primaria. http://www.svmfyc.org/files/Grupos%20de%20Trabajo/Cardiovascular/GUIA-Antiagregacio%CC%81nAP-SVMFiC.pdf
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