NUTRICIÓN EN PACIENTES CON DIABETES O PREDIABETES: recomendaciones de la ADA

Todos conocemos la importancia que tiene la dieta como pilar en el tratamiento de la diabetes. En la revista Diabetes Care, se acaba de publicar un nuevo documento de consenso de la American Diabetes Association (ADA) con las últimas evidencias disponibles sobre el tratamiento nutricional en pacientes adultos con diabetes y prediabetes. Ante todo, destacan la importancia, eficacia y el costo-efectividad del tratamiento nutricional  como parte fundamental del manejo global de la diabetes y prediabetes.

A continuación se resumen algunas de las conclusiones y recomendaciones que aporta el documento.

EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LA DIABETES

-     Se aconseja ofrecer, en adultos con DM1 o DM2, terapia nutricional individualizada al diagnóstico de la enfermedad y durante el transcurso de la misma, como parte del manejo integrado, incluyendo tratamiento farmacológico, actividad física,….

-     Ofrecer la educación necesaria para que el paciente tenga los conocimientos necesarios para el manejo de su enfermedad

-     En pacientes con prediabetes y sobrepeso/obesidad se debería ofrecer un programa intensivo de intervención en los estilos de vida que incluya unos objetivos individualizados

-     Se aconseja ofrecer un servicio de dietista/nutricionista incluido en el sistema de salud para que elabore de forma individualizada un plan nutricional para cada paciente con DM

Diferentes estudios han demostrado mayores reducciones de la HbA1c cuando se añade terapia nutricional al tratamiento farmacológico de la DM2, además es útil para mantener mejores resultados en cuanto a niveles de glucemia en el tiempo. Múltiples estudios a su vez han demostrado que la terapia nutricional y la intervención sobre los estilos de vida resulta costo-efectivo para el tratamiento y el manejo de la DM. La Academia Nacional  de Medicina Americana recomienda terapia nutricional individualizada para cada paciente, realizada por un nutricionista o dietista como parte del tratamiento multidisciplinar de la enfermedad.

Exista una fuerte evidencia de que la intervención intensiva sobre los estilos de vida, dando como resultado  una pérdida de peso, puede reducir la incidencia de DM2 en pacientes con sobrepeso/obesidad y una mejoría de la tolerancia a la glucosa en un 58%. Varios estudios sobre intervención en los estilos de vida dan resultados similares.

MACRONUTRIENTES

-     La evidencia disponible sugiere que no existe un porcentaje ‘ideal’ de calorías provenientes de los hidratos de carbono (HdC), proteínas o grasa para todos los pacientes, por lo tanto la distribución de los macronutrientes debería realizarse de forma individualizada según los patrones de alimentación habituales, preferencias del paciente y los objetivos metabólicos a alcanzar

-     Es importante asesorar a los pacientes en el autocontrol de la ingesta de HdC, de esta manera lo que se pretende es mejorar la elección de alimentos por parte del paciente para lograr los objetivos de glucemia y así integrar su alimentación en el tratamiento de la diabetes junto con la medicación y la actividad física.

-     A los pacientes con DM y en riesgo de padecer DM, se les debe aconsejar una ingesta de fibra, por lo menos en la misma cantidad que la recomendada a la población general, preferiblemente proveniente de los alimentos (verduras, legumbres, frutas,…) ya que puede ayudar a disminuir los niveles de HbA1c

La ingesta habitual de fibra en la dieta se asocia con una disminución por todas las causas de mortalidad en personas con DM. Por lo tanto, se recomienda una ingesta como mínimo igual a la que se recomienda a la población general (al menos 14 gr de fibra por cada 1000 kcal). Algunos estudios han demostrado una leve reducción de la HbA1c con ingesta de 50 gr de fibra al día.

En cuanto a las proteínas, hay escasos estudios sobre el efecto de la ingesta de proteínas en pacientes con DM o prediabetes sin enfermedad renal, en estos, no se han observado diferencias en los resultados dependiendo de la cantidad de proteínas que ingerían en la dieta.

Algunos estudios epidemiológicos, han encontrado que el consumo de grasas poliinsaturadas se asocia con menor riesgo de DM2.

El estudio PREDIMED (dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o nueces) ha demostrado las disminución de incidencia de DM2 en personas sin diabetes pero con alto RCV

PLAN DE ALIMENTACIÓN

-     Los patrones de alimentación variados (combinación de diferentes grupos de alimentos) son aceptables para el manejo de la diabetes

-     A pesar de que se aconseja una dieta personalizada para cada paciente según sus características basales, esperanza de vida, objetivos metabólicos a alcanzar,…. los profesionales de la salud deben de hacer hincapié en una serie de consejos generales válidos para todos los pacientes:

-     Hacer énfasis en el consumo de verduras sin almidón

-     Minimizar el consumo de alimentos con azúcares añadidos y refinados

-     Evitar en la medida de lo posible los alimentos muy procesados

-     La reducción total de las calorías provenientes de la ingesta de HdC en pacientes con diabetes ha demostrado con la mayor evidencia disponible la mejoría de la glucemia, además esta reducción puede ser aplicada a cualquier tipo de alimentación que realice el paciente

-      En pacientes seleccionados con DM2,  que no cumplen objetivos de glucemia o en aquellos en que es necesario disminuir el tratamiento farmacológico, se podría aconsejar una dieta  con baja o muy baja ingesta de HdC

El mayor nivel de evidencia disponible sitúa a la dieta mediterránea, bajas en grasas y bajas en HdC como las más eficaces para la prevención de la DM2 y la prediabetes. El ensayo clínico PREDIMED, que comparaba la dieta mediterránea con una dieta baja en grasas para retrasar el inicio de la DM2  dio como resultado que con la dieta mediterránea existe un 30% menos de riesgo de desarrollar DM2

MANEJO DEL PESO

-     Los nutricionistas/dietistas deberían aconsejar dietas individualizadas hipocalóricas combinadas con ejercicio físico en pacientes con prediabetes o diabetes y sobrepeso/obesidad para conseguir perder peso ya que se produce una mejoraría de los niveles de HbA1c, los factores de riesgo cardiovascular y la calidad de vida de dichos pacientes.

-     Para obtener beneficio clínico en los pacientes con DM2, se recomienda la pérdida de un 5% del peso corporal  basal.  El objetivo óptimo de pérdida de peso, siempre que sea posible y cuando las características del paciente lo permitan, es de un 15% del peso basal. En pacientes con prediabetes, el objetivo sería la pérdida de un 7-10% del peso corporal para prevenir la progresión a DM2.

-     En pacientes seleccionados, además de la dieta añadir tratamiento farmacológico para perder peso y/o cirugía metabólica se debería de considerar para lograr los objetivos de pérdida de peso, disminución de la HbA1c y reducción del riesgo CV

-     Se podría considerar junto con la modificación de los estilos de vida , añadir medicación que ayude a perder y mantener la pérdida de entre un 7-10% en pacientes con riesgo de padecer DM2

-     En personas con prediabetes y normopeso debería considerarse una intervención sobre el estilo de vida, aconsejando ejercicio aeróbico y de resistencia, además de una dieta Mediterránea

-      En aquellos pacientes con prediabetes y DM2 en seguimiento con diferentes planes de alimetación,  debería realizarse un cribado de desordenes alimentarios y ajustar el tratamiento nutricional ante la aparición de dichos trastornos.

Numerosos estudios evidencian la eficacia de la pérdida de peso en pacientes con prediabetes para prevenir la progresión a DM2 y la mejoría en el manejo metabólico de la DM2. Algunos estudios (The Look AHEAD trial, DIRECT) muestran que la pérdida de peso, añadido a las modificaciones en el estilo de vida llevan a la remisión de la DM2 durante algún  tiempo comparado con el grupo control

CONSUMO DE ALCOHOL

-     Se recomienda que las personas con DM2 o prediabetes que ingieren alcohol, de forma habitual lo hagan con moderación (un vaso o menos en mujeres y 2 vasos o menos en hombres)

-     Se recomienda la educación de los pacientes con diabetes sobre los síntomas, signos y tratamiento de la hipoglucemia tras la ingesta de alcohol, espacialmente en aquellos pacientes que usan insulina o secretagogos. Se debería hacer hincapié en la monitorización de los niveles de glucosa tras la ingesta de bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia

SUPLEMENTOS

-     En pacientes con diabetes o prediabetes, sin déficit subyacente de vitaminas/micronutrientes  no se debería recomendar suplementos de los mismos, puesto que no existe evidencia que apoye su consumo

-     En pacientes que se encuentren en tratamiento con metformina, se recomienda la determinación anual de niveles de vitamina B12, y suplementar dicha vitamina si existe déficit

-     No se recomienda el uso de suplementos (vitamina D, productos de herboristería,…) para disminuir los niveles de glucemia en pacientes con diabetes

PAPEL DE LA NUTRICIÓN EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Enfermedad cardiovascular

-     En general, la sustitución de las grasas saturadas por insaturadas reduce tanto el colesterol total como el LDL y por lo tanto se produce mejoría del RCV

-     En pacientes con DM2 se debe aconsejar la sustitución de alimentos con alto contenido en HdC por otros con menor contenido de los mismos y mayor contenido en grasa, ya que pueden mejorar la glucemia y los niveles de triglicéridos y HDL , insistiendo en aquellos alimentos con mayor proporción de grasas instauradas ya que pueden mejorar, además, los niveles de LDL

-     Hay que aconsejar a los pacientes con diabetes y prediabetes el consumo de menos de 2,300 mg/día de sodio (misma recomendación que en población general)

-     La recomendación para la población general, de consumir al menos 2 veces por semana pescado (preferentemente pescado graso) es igual para pacientes con diabetes.

Cualquier plan de alimentación diseñado para mejorar los niveles de glucemia, la TA y los niveles de colesterol son importantes para mejorar el manejo de la diabetes y pueden disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria e infarto.

Un meta-análisis reciente, mostró que la dieta mediterránea, rica en grasa monoinsaturada proveniente del aceite de oliva y de las nueces, mejoraba los niveles de glucemia, peso y factores de RCV en aquellos sujetos con DM2.

Un metanálisis mostró que el aumento del consumo de grasas trans no producía modificación en los niveles de glucemia, insulina o triglicéridos, pero sí que produce un aumento de los niveles de LDL y una disminución del HDL , por lo que las grasas trans se asocian con mortalidad por todas las causas, enfermedad coronaria y mortalidad de origen coronario.

Actualmente no hay evidencia sobre el papel de los suplementos de omega 3 en la prevención y tratamiento de los eventos cardiovasculares para  los pacientes con DM2

Nefropatía Diabética

-     En pacientes con DM2 y algún grado de enfermedad renal (excluyendo paciente que requieren diálisis), la reducción de la ingesta de proteínas de la dieta por debajo de la cantidad recomendada (0,8 g/kg/día), no modifica de forma significativa los niveles de glucemia, el riesgo CV o la disminución de la tasa de filtrado glomerular (FG) y puede  conllevar cierto riesgo de malnutrición

Históricamente se aconsejaban dietas bajas en proteínas para reducir la albuminuria y la progresión de la enfermedad renal en personas con nefropatía diabética, esta medida mejoraba la albuminuria, pero no producía efecto sobre la disminución progresiva del FG.

Gastroparesia

-     La ingesta de pequeños trozos de comida puede mejorar los síntomas de la gastroparesia debida  a la diabetes

-     Mantener cifras normales de glucemia es una de las principales estrategias para el manejo de la gastroparesia,

-     La monitorización continua de glucosa y/o el uso de bombas de insulina puede ayudar a la dosificación y al tiempo de administración de insulina en personas con DM 1 o 2 y gastroparesia

Bibliografía

-     Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019;42:731-754 / https://doj.org/10.2337/dci19-0014

Autora:

Patricia Montoya Lapuente. Médico de Familia, CA Macastre. Hospital Manises.

Foto: Antonio Fornos.