Insuficiencia cardíaca y diabetes. Preguntas y respuestas
La Insuficiencia Cardíaca (IC) es un problema de salud pública en crecimiento
en todo el mundo. La mayor supervivencia de la Cardiopatía isquémica y el envejecimiento
de la población contribuyen a ello.
Es la quinta causa de mortalidad en España (INE 2017) y la primera de hospitalización
en mayores de 65 años.
La rehospitalización en los 3 primeros días tras el alta es
del 27% y más del 50% en los 6 meses siguientes.( 1)
¿Cómo son los pacientes con IC en AP de nuestro país?
En un estudio de toda la población adscrita a 21 centros de
salud, diagnosticada de IC (3.017 de 306.229 personas).El 59% son mujeres,
media de edad 80 años. Antecedentes: HTA 67%, fibrilación auricular (FA) 31%, diabetes
(DM2) 30%, obesidad 27%, dislipemia 26,5%, asma/EPOC 26%, cardiopatía isquémica
(CI) 19%, accidente vascular cerebral (AVC) 11%, e insuficiencia renal (IR)
12%.. Mediana de consumo de subgrupos terapéuticos por paciente durante el 2007
de 8 (P25=6 y P75=11).(2 )
La diabetes como enfermedad está presente en el 13.8 % de la
población española. (3 )
La DM confiere un elevado riesgo de sufrir cardiopatía isquémica,
ACV y otras enfermedades cardiovaculares.
¿La DM predispone el desarrollo de la IC?
Los diabéticos tienen
una probabilidad mayor que la población general de sufrir IC. Ya en 1974 el
estudio Framinghan mostro un incremento del riesgo de IC 2,4 veces en hombres y 5 en mujeres.
La insuficiencia cardíaca es actualmente l complicación
cardiovascular mas frecuente en la DM tipo 2 con una incidencia mayor que el
infarto de miocardio o el ictus. (4)
La DM predispone a la IC independientemente
de la existencia o no de HTA o Cardiopatía isquémica.
Un 10-20 % de los diabéticos tiene IC dependiendo de la
edad. Dobla la incidencia en mayores de 65 años con respecto a los no
diabéticos de esa edad.(5)
¿Tiene trascendencia
la Insuficiencia Cardiaca?
La insuficiencia cardíaca tiene un pronóstico vital peor que
el de algunos canceres. Aún hoy, en el caso del mejor paciente tratado al que
se implanta un resincronizador cardíaco, persiste una mortalidad que se
aproxima al 50% a los 6 años, por lo que realmente queda un margen sustancial
para la mejora del tratamiento de la IC. (6)
¿Los diabéticos
tienen peor pronóstico si sufren IC que
los normoglucemicos?
La DM conlleva un peor pronóstico comparado con la IC de los
no diabéticos. Hazard ratio para necesitar hospitalización por IC o Mortalidad
cardiovascular 1,64 en los diabéticos (1.43–1.87); P<0.001 (7)
¿Tiene peor
pronóstico la IC ya en la prediabetes?
En el estudio PARADIGM el riesgo( hazard ratio) de sufrir
ingreso por IC o muerte cardiovascular fue 1.27 [1.10–1.47]; P<0.001) en los prediabeticos y 1,64 en los
diabéticos conocidos (1.43–1.87);
P<0.001 (7)
¿Es diferente la
IC de los diabéticos?
La enfermedad
cardíaca diabética responsable de la IC
puede desarrollarse con coronarias normales, sin cardiopatía isquémica, por
ello se habla de cardiomiopatía diabética.
¿Tiene sustrato
histopatológico?
Cardiomiopatía diabética no arteriosclerótica: Se puede
hallar fibrosis, infiltración intersticial PAS positivo,
depósitos de triglicéridos y colesterol en el miocardio (esteatosis miocardica), alteraciones de la membrana basal capilar del miocardio,
microaneurismas.(8)
¿Cómo actúa la
Hiperglucemia en el corazón?
La resistencia a la insulina reduce la captación de glucosa
en el miocito, que compensa captando ácidos grasos libres como fuente de
energía, que se oxidan y pueden producir una mayor producción de oxigeno
reactivo, que conduce a la apoptosis celular.(9 )
Incremento de la producción de Superoxido
en las células endoteliales. Descenso en la
producción Oxido Nítrico empeorando la distensibilidad del miocito y el flujo
de reserva coronario.
Estimulación del eje Renina Angiotensina Aldosterona que
favorece la fibrosis mesocardica y el remodelado del colágeno.
Incremento de los AGE que derivan en rigidez miocardica. Descenso
de los SECA2 , que empeoran la relajación miocardica .Descenso de RyR que
empeoran la contracción miocardica
¿La DM favorece
alteraciones miocardicas preclínicas?
Hasta el 70% de los pacientes diabéticos pueden tener cierto
grado de disfunción diastólica (10)
¿Predomina la IC con
FE conservada o reducida en los pacientes con DM?
En el estudio Roterdam es de 4 a1 a favor de la conservada (11)
¿Se puede prevenir?
Los esfuerzos en prevenir la aparición de DM también son
beneficiosos, para prevenir la IC. El mal control de la TA , LDL y HbA1c favorecen el
desarrollo de cardiopatía , IC y su
temible pronostico. (Estudio Steno) (
12)
La HbA1c elevada predispone a la IC pero no está demostrado
que la mejora de la misma , en la IC , mejore su pronóstico.(13)
La European Society Cardiology (4) recomienda la empaglifocina en pacientes
con DM, para prevenir o retrasar el inicio de la IC y prolongar la
supervivencia (recomendación IIa B), a raíz de los resultados publicados
del estudio EMPA‑REG OUTCOME,
que demostró una reducción del riesgo de mortalidad y de las hospitalizaciones
debidas a IC.
La ESC recomienda el uso de (IECA) para todo paciente con
enfermedad coronaria estable, para prevenir o retrasar la aparición de IC (IIa
A).
Una revisión Cochrane publicada en 2015 respecto a los IECA
y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA‑II) llegó a la conclusión de que la evidencia a favor de los
IECA era muy superior a la de los ARA‑II. La ESC recomienda los ARA-II si no se toleran los IECA.
¿Cómo se trata la IC
establecida?
Las guías europeas ESC 2016 nos aconsejan como tratar la IC
con fracción reducida pero no en la preservada.( 4)
A los fármacos como ECA-ARA II, BB, antialdosteronicos se
ha sumado la combinación Sacubitril –Valsartan que ha logrado mejorar el Pronóstico
de los pacientes con FE reducida.
El estudio PARADIGM (14 ) investigó los efectos a largo plazo del
Sacubitrilo-Valsartán (S-V) comparado con un IECA (enalapril) en la morbimortalidad de
los pacientes ambulatorios con IC-FEr sintomática y FEVI ≤ 40% , y una TFG
estimada (TFGe) ≥ 30 ml/min/ 1,73 m2 de superficie corporal, que pudieran
tolerar periodos separados de tratamiento con enalapril (10 mg/12 h) y
sacubitrilo-valsartán (97 y 103 mg/12 h) durante un periodo de rodaje. En esta
población, el Sacubitrilo-Valsartán fue
superior a IECA para la reducción de las hospitalizaciones por empeoramiento de
la IC, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. Por ello, Sacubitrilo-Valsartán está recomendado para
pacientes con IC-FEr que presenten estas características.
¿Es eficaz S-V en la
IC de la DM?
Ante la pregunta de si S-V es capaz de frenar el deterioro durante el
proceso evolutivo de la enfermedad se ha valorado la subpoblación de diabéticos
en el estudio PARADIGM ( 14) observando también
beneficio.
¿Deterioro renal, IC
y DM van asociados?
En la IC es frecuente el deterioro de la función renal. La
DM acelera dicho deterioro duplicando el empeoramiento de la misma
¿S-V es capaz de
frenar el deterioro de la función renal en la DM con IC?
S-V es capaz de frenar el descenso de Filtrado Glomerular durante el proceso evolutivo de la enfermedad.
Especialmente en los pacientes diabéticos. ( 15)
HIPOGLICEMIANTES
Metformina es
segura para los pacientes con IC-FEr y es el tratamiento de elección para
pacientes con IC, pero está contraindicada para pacientes con insuficiencia
renal (FG <30) o hepática grave debido al riesgo de acidosis láctica.
Insulina es una
hormona con alto poder de retención de sodio y, cuando se combina con una
reducción de la glucosuria, puede exacerbar la retención de fluidos y causar un
empeoramiento de la IC.
Sulfonilureas
también se asocian con un aumento del riesgo de empeoramiento de la IC y deben
emplearse con precaución.
Tiazolidinedionas (glitazonas)
causan retención de sodio y agua, aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC
y hospitalización, por lo cual no se recomiendan para pacientes con IC.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP4), Pueden usarse en la IC pero Saxagliptina mostro un incremento del
riesgo de IC en el estudio SAVOR-TIMI
(16 )
Alogliptina también, pero sin significación estadística.
¿Los ArGLP1 protegen
de la IC?
Aunque tres de ellos han logrado beneficio cardiovascular
(MACE) en prevención secundaria, Liraglutide
, Semaglitude y Albiglutide. No han demostrado mejora en el pronóstico de la IC
en la DM.
ISGLT2
El estudio EMPA-REG ( 17) supuso un antes y un después en
el manejo de la DM dese el punto d vista cardiovascular con descensos importantes
de la Mortalidad CV en paciente en
Prevención secundaria. Además logro un descenso de los ingresos por IC . La
European Society of Cardiology ( 4) recomienda el uso del inhibidor del SGLT- 2
empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca y DM2.
Canagliflozina disminuye
el riesgo de MACE y de ingreso por insuficiencia cardiaca , estudio
CANVAS ( 18)
¿En Prevención
Primaria se puede disminuir los ingresos por
IC en los pacientes con DM?
El estudio DECLARE (19 ), no logró el objetivo principal de
descenso de la variable combinada MACE (Muerte CV, IAM o ACV no fatal), pero en sus resultados observamos un descenso
significativo de los ingresos por IC, dado que la población del estudio tenía
un 65% de pacientes sin eventos CV. ¿Podemos inferir que puede prevenir la aparición de la IC en fases
preclínicas? Los
resultados de descenso del riesgo de la variable Muerte CV u hospitalización
por IC son estadísticamente significativos a
expensas de los pacientes en prevención secundaria (HR: 0,83; IC95% 0,71 a
0,98) y no de los de
prevención primaria (HR: 0,84; IC95% 0,67 a 1,04)
Si bien tanto en los subgrupos con Insuficiencia cardíaca previa como en los que no la
habían presentado descendió este riesgo.
En
los pacientes con IAM previo este estudio DECLARE, muestra un descenso del MACE , así
como de la variable mortalidad CV u
ingreso por IC ( 20)
La
variable ingreso Hospitalario por IC
mejoro tanto en IC con fracción reducida como en la fracción de eyección preservada,
pero la mortalidad cardiovascular y por
todas las causas solo descendió en la reducida (21 )
¿Hay estudios en
marcha que estudien la IC con FE preservada?
PARAGON (Sacubitrilo
-Valsartan)
EMPEROR (Empagliflozina )
RECOMENDACIONES :
-Tener presente el diagnóstico de IC ante la clínica
sugestiva. (Valorar NT-proBNP)
-Realizar el estudio cardiológico necesario. (pedir
ecocardiografía o derivar)
-Controlar estrechamente los diferentes Factores de Riesgo Cardiovascular.
-Optimizar el control de HbA1c, con el objetivo apropiado según sus
características del paciente.
-En la DM utilizar los fármacos recomendados por las Guías
de Practica Cínica que han demostrado disminuir el riesgo cardiovascular en la
IC.
-Monitorización de los pacientes con IC (peso, disnea, TA
etc.)
-Interrelación ágil con unidades de Insuficiencia Cardiaca.
-A medida que avanza el deterioro glicémico, las decisiones
sobre el control de la glucemia se ha de tener en cuenta las condiciones
cardíacas y, en caso de prescripción de nuevos fármacos antidiabéticos, una
adecuada valoración y seguimiento de la IC debería acompañar al tratamiento. (2)
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( 21)Kato et al .Dapagliflozin
and Ejection Fraction .101161/CIRCULATIONAHA 119040130
AUTOR: José Luis Pardo Franco. Médico de Familia. Cs Orihuela I , Orihuela . Alicante
FOTO: Antonio Fornos.
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