Efecto de la reducción de la TA en pacientes hipertensos en estadio 1

Se ha publicado en el Annals Of Internal Medicine una revisión sistemática sobre los efectos de la reducción de la Presión Arterial en estadio 1.

Aquí os dejo un resumen:

Antecedentes: Los efectos en las personas de la disminución de la PA en estadio 1 son inciertos.

Objetivo: Averiguar si el descenso farmacológico de la presión arterial disminuye los eventos cardiovasculares y la mortalidad en personas con HTA grado 1.

Fuente de Datos: Ensayos incluidos en el BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration) y ensayos identificados en revisiones previas y bases electrónicas de otras búsquedas hasta mayo de 2014.

Selección de Estudios: ECA con pacientes sin enfermedad cardiovascular con HTA en rango de estadio 1 (140-159/90-99 mm Hg) que hubieran sido aleatorizadas a tratamiento activo (monoterapia o tratamiento escalonado) o control (placebo o régimen menos intensivo)

Extracción de Datos: Se obtuvieron datos individuales a partir de los ensayos del BPLTTC y  datos agregados de otros ensayos. Los riesgos de sesgos fueron valorados en todos los estudios. Se investigaron los resultados especificados en los estudios BPLTTC; ECV totales, AVC fatal y no fatal, eventos coronarios, muerte por CI, ICC, muerte cardiovascular total y desagregada por causas. Tambien se consideraron los abandonos y los efectos adversos.

Síntesis de Datos: Los datos de pacientes individuales estaban referidos a 10 comparaciones de ensayos que incluían mayoritariamente pacientes con diabetes, los datos agregados a 3 comparaciones de ensayos que incluían mayoritariamente pacientes sin diabetes. La reducción media de la PA fue de alrededor de 3.6/2.4 mm Hg.

A los 5 años, las odds ratios fueron 0.86 (IC 95% CI 0.74-1.01) para los eventos cardiovasculares totales, 0.72 (IC 0.55-0.94) para los ACV, 0.91 (IC 0.74-1.12) para los eventos coronarios, 0.80 (IC 0.57- 1.12) para la ICC, 0.75 (IC 0.57-0.98) para la muerte cardiovascular y 0.78 (IC 0.67-0.92) para la mortalidad total.

Los resultados fueron similares en análisis secundarios. El abandono de los tratamientos debido a efectos secundarios fue mayor en los grupos activos.

Limitaciones: Los descensos de la PA y el número de eventos fueron pequeños.

Conclusiones: El descenso farmacológico de la HTA probablemente previene la aparición de ACV y muerte en pacientes con HTA estadio 1 no complicada.

La mayor parte de los estudios están realizados en pacientes con cifras de PA en estadio 2 y 3. La efectividad del tratamiento en estos pacientes ha quedado demostrada en múltiples ensayos y metanálisis.

En cambio queda aún la duda de si se debe tratar a todos los pacientes en estadio 1 de HTA, tal y cómo se pregunta la guía de la ESC. No hay ensayos específicamente diseñados para estudiar este tipo de pacientes porque la muestra necesaria debería ser muy elevada.

El metanálisis que comentamos es una estrategia para cubrir esta carencia de datos aprovechando datos de otros ensayos en los que participaban pacientes en estadio 1. Las conclusiones del mismo apoyan el tratamiento de esos pacientes aunque de forma poco concluyente especialmente para aquellos con cifras de PA más bajas y menor rcv.

Esta recomendación debe ser tomada con prudencia por las características de los datos, extraídos de estudios realizados con otros objetivos, porque no se diferencia entre cifras de PA en estadio 1 (desde 140/90 a 159/99 mmHg) ni entre niveles de riesgo en los pacientes.

Las conclusiones de este metanálisis refuerzan a las guías que recomiendan tratar a los pacientes en estadio 1 cuando fallan las medidas higiénico dietéticas¹, aunque algunas de ellas matizan que se deben tratar sólo los pacientes con FRCV añadidos². En este sentido las recomendaciones del JNC VIII³ , la única que se proclama basada en la evidencia, suponen una nota discordante, pues sólo aconsejan con fuerza el tratamiento cuando la PAD está por encima de 90 mmHg, mientras que califican como opinión de expertos el tratamiento de la PAS entre 140 y 159 mmHg.

Posiblemente deberemos seguir tomando decisiones con un nivel de incertidumbre elevado en pacientes con cifras más bajas y poco riesgo, compartir esa incertidumbre con los pacientes es nuestra única alternativa.

1.-Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bo¨ hmM, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the anagement of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159-219.

2.- http://www.nice.org.uk/guidance/cg127/chapter/1-guidance#initiating-and-monitoring-antihypertensive-drug-treatment-including-blood-pressure-targets-2

3.-James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311:507-20.


Resumen y comentario realizado por Alvaro Bonet Pla. C.S. Salvador Pau