A VUELTAS CON LAS CIFRAS DE TENSIÓN
En los últimos meses de 2015 se
publicaron 3 estudios que cuestionan las cifras objetivos a alcanzar en
pacientes hipertensos y que incluso motivaron un artículo en el diario El País
bastante sesgado, simplista y que generará confusión entre pacientes y
profesionales poco avezados. A lo largo de esta entrada vamos a tratar de ver
que aportan cada una de estas publicaciones.
Hasta ahora la práctica habitual
indicaba unos objetivos a alcanzar de 140/90 para los menores de 80 años y
150/90 para los mayores de esta edad, tanto en pacientes diabético como no
diabéticos. Esta recomendación estaba sustentada por dos revisiones Cochrane[1],[2]
y varios ensayos clínicos publicados con posterioridad[3],[4].
Curiosamente en los dos últimos meses
del año pasado vieron la luz tres publicaciones que cuestionaban estas cifras,
y que son el objeto de este post.
El estudio SPRINT[5] fue
publicado en noviembre del año pasado. Se trata de un ensayo clínico abierto en el que 9361 hipertensos
fueron randomizados a recibir tratamiento intensivo con el objetivo de alcanzar
una tensión sistólica (TAS) < de 120 mmHg, o terapia estándar con el
objetivo de TAS < 140 mmHg. El estudio pretende evaluar una estrategia de
intervención y no un régimen terapéutico especifico. Los criterios de inclusión
fueron TAS entre 130 y 180 mmHg y riesgo
cardiovascular elevado: enfermedad cardiovascular (ECV) clínica o
subclínica (excluyendo ictus), ERC con filtrado glomerular entre 20 y 60
ml/min, riesgo cardiovascular superior al 15 % según el score de Framingham o
edad > 75 años. Entre los criterios de exclusión destacan historia previa de
diabetes mellitus, ictus o pacientes institucionalizados, antecedentes de
angina inestable en los 3 meses previos, insuficiencia cardiaca sintomática en
los últimos 6 meses o FEVI < 35 % entre otros. En total iniciaron el estudio
9361 personas, con una edad media de casi 68 años. Aproximadamente un 28 %
tenían ERC, el 20 % ECV y la puntuación media en el Framingham Risk Score fue
del 20.1%. La variable principal fue la
compuesta por infarto de miocardio, otros síndromes coronarios agudos, acva, fallo cardiaco o muerte cardiovascular.
También se analizó la mortalidad total.
El estudió fue financiado por un beca de la NHLBI/NHI, y fue detenido antes de
lo previsto debido al beneficio
obtenido en el grupo de
intervención. Al final de este periodo
el ensayo clínico mostró una reducción
significativa de la variable principal en los pacientes asignados al grupo de
terapia intensiva (1,65 % anual vs 2,19 % anual; razón de riesgo 0,75, IC 95 %
0,64 a 0,89, p> 0.01). También se redujo de forma significativa la
mortalidad total (razón de riesgo: 0.73; IC 95 % 0,60 a 0,90, p= 0.003). Las
NNT a 3,3 años fueron respectivamente de 63 y 83. A cambio en el grupo de
intervención también se incrementaron de forma significativa los eventos
adversos: cualquier evento (4,7 % vs 2,5 %, NNH 45 a 3,3 años), sincope (1.4%
vs 0,6 %, NNH 83 a 3,3 años), hipotensión (1.8 % vs 0.8 %, NNH 100 a 3,3 años),
fallo renal agudo (NNH 63 a 3,3 años) o
progresión de la ERC (NNH 37 a
3,3 años). En resumen podemos decir que
el estudio tiene las fortalezas de
unos puntos finales “duros” (IAM,
mortalidad cardiovascular, ACVA, etc), una muestra muy amplia y con una
importante representación de personas mayores de 75 años (28,2 %). Entre sus limitaciones destaca la naturaleza
abierta del diseño que incrementa de forma significativa el riesgo de sesgos. Por ejemplo: los pacientes
del grupo intensivo realizaron entre un 20 y un 30 % más
de visitas no programadas que los del grupo estándar, la exclusión de pacientes
institucionalizados, diabéticos o con acva
previo, y la selección de la población de alto riesgo CV que hace difícil trasladar estos hallazgos a la práctica
clínica habitual, solo un 17 % de la población hipertensa se ajusta a estos
mismos criterios. Este mismo problema hace que no se puedan trasladar estos beneficios a pacientes hipertensos con riesgo
cardiovascular bajo o moderado.
En ese mismo mes
de noviembre se publicaba un meta-análisis[6]
cuyo objetivo era valorar la eficacia y
seguridad de la terapia intensiva frente a la terapia estándar en el manejo de
la hipertensión. Este meta-análisis incluyó ensayos clínicos (EC) de más de
seis meses de duración, en los que se comparaba tratamiento intensivo frente a
otro menos intensivo. La diferencia entre ambos venía dada por los objetivos de
TA o reducciones de la misma a alcanzar. La variable principal fueron los
eventos cardiovasculares mayores (compuesta de IAM, ictus, insuficiencia
cardiaca o muerte cardiovascular), todos ellos se analizaron también por
separado; mortalidad global, ERC terminal y eventos adversos. La estrategia de
búsqueda fue adecuada y se incluyeron un total de 19 EC, Todos ellos excepto 2
incluían pacientes con HTA y enfermedad vascular, ERC, diabetes u otros
factores de riesgo, es decir pacientes
de alto o muy alto RCV. Al final
del seguimiento la media de TA en el
grupo de tratamiento intensivo fue de 133/76 frente a 140/81 en el grupo menos
intensivo. El tratamiento intensivo redujo la variable principal en
un 14 % (IC 95% 4 -22), los IAM en un 13% (IC 95% 0-24) y los ictus en
un 22% (IC 95% 10-32). No se apreciaron reducciones significativas en
la aparición de insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular o global ni
en el desarrollo de ERC terminal. El
tratamiento intensivo se asoció de forma significativa con un incremento
de eventos adversos, RR 1.35 (IC 95 % 0.93 – 1.97), principalmente hipotensión
severa RR 2.68 (IC 95% 1.21 – 5.89). Las conclusiones
parecen evidentes: en pacientes de alto RCV o
en prevención secundaría el tratamiento hipotensor intensivo se asocia
con una mayor protección vascular que los
regímenes estándar. Sin embargo
este meta-análisis tiene varias limitaciones
que reducen el alcance de estos
hallazgos: la primera la falta de datos
sobre las reducciones absolutas de los eventos lo que nos impide valorar
la verdadera relevancia clínica de estas
reducciones, modestas por otra parte, de riesgo. Tampoco informa de otro aspecto
importante como el número de fármacos empleados en ambos regímenes
terapéuticos y solo 6 estudios de los 19 informaban sobre eventos adversos.
La tercera
publicación es otro meta-análisis[7]
que tenía como objetivo clarificar las posibles diferencias en los beneficios
del descenso de tensión arterial en función de las cifras iniciales de TA, la
presencia de comorbilidades o el tipo de fármaco. Para ello llevaron a cabo una revisión sistemática de
ensayos clínicos sobre tratamiento hipotensor publicados entre 1966 y mediados
de 2015. La única condición para inclusión es que tuvieran al menos 1000
pacientes/año de seguimiento en cada uno de los brazos del estudio. En
total incluyeron en el meta-análisis 123
EC, con un total de 613815 participantes. El análisis estadístico demostró una reducción relativa del riesgo de
sufrir eventos cardiovasculares mayores (ECM),
ictus, insuficiencia cardiaca o
mortalidad proporcional a la magnitud de la reducción de la TA alcanzada.
Por cada 10 mm de Hg de reducción de la
TA sistólica se reduce el riesgo de ECM
en un 20 % (RR 0.80, IC 95 % 0.77-0.83), ictus en un 27 % (RR 0.73 IC 95 %
0.68-0.77), de enfermedad coronaria en
un 17 % (RR 0.83, IC 95 %
0.78-0.88) y de mortalidad total en un
13 % (RR 0.87, IC 95 % 0.84 – 0.91). No se demostraron diferencias
en estos beneficios en pacientes con o
sin enfermedad cardiovascular previa, la presencia de comorbilidad o en
aquellos EC que incluían personas con TA sistólica por debajo de 130 mm Hg. Si
que hubo algunas diferencias en cuanto a
los fármacos: los beta bloqueantes fueron significativamente menos eficaces que
el resto en la prevención de ECM (RR 1.17, IC 95 % 1.11-1.21), ictus (RR 1.24,
IC 95 % 1.4-1.35) y fallo renal (RR 1.19, IC 95 % 1.05-1.39). Los bloqueantes
de los canales del calcio fueron superiores al resto en la prevención del ictus
(RR 0.90, IC 95 % 0.85-0.95) pero inferiores en
la prevención del desarrollo de insuficiencia cardiaca (RR 1.17, IC 95 %
1.11-1.24). Por contra, os diuréticos fueron superiores en la prevención de la
insuficiencia cardiaca (RR 0.81, IC 95 % 0,75-0,88). En este meta-análisis no
nos proporcionan datos que nos permitan
calcular las reducciones absolutas del riesgo, ni analiza los mas que presumibles
efectos adversos asociados al descenso de la TAS.
Estas tres
nuevas publicaciones nos vuelven a remarcar algunos aspectos del manejo de la hipertensión
que ya conocíamos, como los beneficios del
tratamiento hipotensor en la prevención de la enfermedad cardiovascular,
las diferencias entre los distintos grupos terapéuticos a la hora de obtener
estos beneficios o la no existencia de
la curva en J. Añaden algún que otro
aspecto novedoso como el hecho de que estos beneficios se dan en proporciones
similares en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular previa o independientemente
de las cifras basales de TA. También confirman el hecho de que el mayor
beneficio se obtiene en pacientes de RCV elevado. Volvemos, por lo tanto,
a lo que ya veníamos predicando desde hace tiempo: la necesidad de
individualizar tanto los tratamientos
como las metas a alcanzar en el manejo de la hipertensión junto con la toma de decisiones
compartidas con el paciente. Probablemente pacientes jóvenes con RCV
elevado, sin grandes comorbilidades y que
no requieran un alto número de fármacos hipotensores puedan beneficiarse de unos
objetivos de TA más estrictos que los que actualmente recomiendan las guías de
práctica clínica. En estos casos la toma compartida de decisiones, con información veraz sobre los posibles
eventos adversos asociados a estos objetivos más estrictos debe ayudarnos a
establecer esos objetivos individualizadas.
Autor: A. Fornos Garrigós. Médico de familia. Gerencia Departamento Valencia-Hospital General
Foto: Antonio Fornos Garrigós
[1]Arguedas
Jose Agustin, Leiva Viriam, Wright James . Blood pressure targets for
hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD008277.pub2
[2]Arguedas
Jose Agustin, Perez Marco I, Wright
James M. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. DOI:
10.1002/14651858.CD004349.pub2
[3]
Accord Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2
diabetes mellitus. N Engl J Med 2010, 0: NEJMoa1001286.
[4]
Oginhara T, Saruta T, Rakugi H et al. Target blood for pressure for the
treatment of isolated systolic hypertension in the elderly. Valsartan in the elderly isolated systolic
hypertension stydy. Hypertension 2010; 56(2):196-202.
[5]The
SPRINT Research Group. A Randomized
Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control
N Engl J Med 2015;
373:2103-2116.
[6]Xie,
Xinfang et al. Effects of intensive
blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated
systematic review and meta-analysis. The Lancet , Volume 387 ,
Issue 10017 , 435 - 443
[7] Ettehad
D, Emdin, CA, Kiran M, et al. Blood pressure lowering for prevention of
cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
2015. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
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