Primeras evidencias en puntos finales de la enfermedad CV con los inhibidores PCKS9: el estudio FOURIER
Hace poco menos de un año que en
nuestro blog publicábamos una interesante revisión de lo que una nueva familia
de hipolipemiantes: los inhibidores PCKS9 (iPCKS9), http://gdtenfcv.blogspot.com.es/2016/04/evolocumab-nueva-familia-de.html.
Más o menos al mismo tiempo se publicaba la guía de la ACC[1]
sobre terapia hipolipemiante combinada que ya incluía a este grupo farmacológico. Y de nuevo,
con precisión suiza me atrevería decir, en el mes de marzo se publica el primer
ensayo clínico con puntos finales duros de un fármaco de esta familia: el estudio FOURIER[2].
Se trata de un ensayo clínico,
aleatorizado, doble ciego en el que comparaba la eficacia y seguridad de
Evolocumad en dos dosis (140 mg/ 14 días o 420 mg/ mensual subcutánea) frente a placebo en
pacientes que ya habían sufrido un evento cardiovascular (ECV) y en tratamiento
con estatinas.
Los datos…
Se incluyeron un total de 27,564
pacientes en prevención secundaria, con una edad media de edad de 63 años
y un porcentaje de mujeres del 24,6 %.
Un 81.1 % habían sufrido un infarto de
miocardio, un 19,4 % un ACVA no hemorrágico
y un 13,2 % enfermedad arterial
periférica sintomática. Al inicio del
ensayo casi un 70 % de los pacientes estaba en tratamiento de alta
intensidad con estatinas (atorvastatina > 40 mg/día o equivalente),
el 30 % restante estaba en
tratamiento de intensidad moderada (20
mg/día de atorvastatina o equivalente). Un 5,2 % de los pacientes estaban en
terapia combinada con ezetimiba. El 93,3 % de los pacientes tomaba AAS, 75.6 %
betabloqueantes y un 78,2 % empleaban fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina.
La variable principal fue la compuesta por muerte
cardiovascular, acva, infarto de miocardio, hospitalización por angina
inestable o procesos de revascularización. La variable secundaria de eficacia
fue la compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio o acva. El
análisis estadístico se basó en el tiempo transcurrido desde la randomización
hasta que ocurre el primer evento de los que componen la variable principal. El
periodo medio de seguimiento fue de 26 meses.
Los resultados…
El riesgo de padecer la variable principal se redujo
en un 15 % en los pacientes del grupo de intervención (9.8%) frente a los del
grupo control (11,3 %) (HR 0.85; CI 95 % 0.79 a 0.92; p<0.001). De forma
similar la variable secundaria se redujo de un 5.9% en el grupo de intervención frente a un 7.4% en el
grupo de control (HR 0.80; CI 95 % 0.73 a 0.88; p < 0.001). No se produjeron
reducciones significativas de mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. Estos beneficios fueron
consistentes a lo largo de todos los
subgrupos: edad, sexo o tipo de enfermedad cv previa, niveles basales de cLDL o
de la intensidad del tratamiento con estatinas.
Los niveles de cLDL descendieron
a las 48 semanas una media de 56 mg/dl (media de cLDL al inicio 92 mg/dl), lo
que supuso un descenso medio del 59 %. Al final de estas 48 semanas el 87 % de
los pacientes en el grupo de intervención estaban por debajo de los 70 mg/dl de
cLDL frente a un 18 % en el grupo de control (p< 0.001).
En cuanto a los efectos
secundarios el único reseñable y que apareció más frecuentemente en el grupo de
intervención fueron las reacciones leves en el punto de inyección. No hubo
incremento de diabetes de nueva aparición, eventos neurocognitivos ni de
reacciones alérgicas. La tasa de retirada de pacientes en el estudio fue del
5.7 % anual, 12,5 % en total, sin que
existieran diferencias significativas entre ambos grupos.
Y un comentario…
Primer ensayo clínico que
demuestra beneficios en puntos finales de la enfermedad con el empleo de
evolocumad junto con estatinas en pacientes en prevención secundaria. Se trata
de un ensayo clínico bien diseñado, con un gran número de pacientes y que
incorpora un porcentaje significativo de mujeres, aunque lejos todavía del
porcentaje real de estas en la nuestra sociedad. El riesgo de padecer la
variable principal se redujo en un 15 % en el grupo de intervención, con una NNT a dos años de 67. Hubo una
reducción del riesgo de padecer la
variable secundaria de eficacia en un 17% con una NNT también de 67 a dos años. Sin embargo no consiguió reducciones significativas de la
mortalidad total ni de la de origen cardiovascular.
El estudio tiene algunos flecos
como un duración corta que posiblemente minimice la aparición de efectos
secundarios, el uso de variables
combinadas que facilita alcanzar la
significación estadística frente al empleo de variables únicas o el hecho de
que fuera patrocinado por un laboratorio
farmaceútico que participó en el diseño del estudio
y en la recogida de datos. Sin embargo ninguno de estos flecos pone en cuestión estos prometedores
resultados.
Otra cuestión diferente es si
el sistema sanitario puede soportar el
empleo indiscriminado de estos fármacos. Recordar que el tratamiento con evolocumad tiene un coste mensual de 488
€ frente a los 38 € de media del
tratamiento de alta intensidad con estatinas. Pero eso ya es harina de otro costal…
Autor: Antonio Fornos Garrigós. Médico de familia. Subdirector Atención Primaria Departamento 9 V-HG
Foto: Antonio Fornos
[1]
2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies
for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic
Cardiovascular Disease Risk. A Report of the American College of Cardiology
Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Lloyd-Jones DM, et al. 2016 Lipid Pathway.
Downloaded From: http://content.onlinejacc.org/ on 04/03/2016.
[2]
Marc S. Sabatine et al., Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with
Cardiovascular Disease
The New England Journal of
Medicine 2017 DOI:10.1056/NEJMoa1615664.
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