La presión arterial nocturna medida con AMPA en atención primaria como factor independiente de eventos cardiovasculares

Nightime Blood Pressure Measured by Home Blood Pressure Monitoring as an Independent Predictor of Cardiovascular Events in General Practice

The J-HOP Nocturnal Blood Pressure Study

Kazuomi Kario, Hiroshi Kanegae, Naoko Tomitani, Yukie Okawara, Takeshi Fujiwara, Yuichiro Yano, Satoshi Hoshide; on behalf of the J-HOP Study Group

https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12740.

Objetivo: Valorar la capacidad predictiva de la PA nocturna medida mediante un aparato de AMPA diseñado por los autores durante varias noches, para detectar episodios de enfermedad cardiovascular incidente en atención primaria.

Metodos: Se utilizaron los datos del estudio J-HOP (Japan Morning Surge–Home Blood Pressure) realizado entre 2005 y 2012, que incluyó 75 médicos que enrolaron 4310 pacientes ambulatorios con al menos uno de los siguientes FRCV: HTA, hiperlipidemia, DM, ITOG, síndrome metabólico, ERC (FG<60mL/min), historia de ECV (enfermedad coronaria, ACV, disección aórtica, enfermedad arterial periférica o ICC), FA, tabaquismo, EPOC o SAOS. En el estudio JHOP Nocturnal Blood pressure Study se incluyeron 2545 pacientes (45 consultas del ámbito de la atención primaria, 22 consultas externas hospitalarias y 4 hospitales especializados) con una edad media 63 años y con tratamiento para la HTA en el 83% de los casos.

La AMPA se obtuvo con aparato validado (HEM-5001; Medinote, Omron Healthcare) siguiendo la guías de HTA. Para el JHOP Nocturnal Blood Pressure Study se solicitó a los médicos participantes que instruyeran a los pacientes para que tomaran la PA en la mañana (antes de levantarse y antes del desayuno y de tomar la medicación), la noche (antes de tomar la medicación y acostado) durante un período de 2 semanas. El aparato hace 3 medidas automáticamente a intervalos de 15-s en cada ocasión. Además se desarrolló un algoritmo para medir la PA a intervalos de 1 hora a las 2:00, 3:00, y las 4:00 (1 toma cada vez 3 lecturas en total). Las medidas en consulta se hicieron utilizando en mismo aparato.

Los eventos CV fueron definidos como: ACV Fatal o no fatal, inicio súbito de síntomas confirmados con TC o RM. No se consideró el AIT; Evento Coronario fatal y no fatal, IAM, angina con revascularización y muerte súbita en las 24 horas siguientes.

Se recogieron datos durante un período de 7.1±3.8 años (18 116 personas-años).

Las asociaciones entre la PA nocturna y los eventos se valoraron mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados: Las presiones de 2562 pacientes fueron recogidas al inicio aunque 17 se perdieron en el seguimiento. El promedio de lecturas por paciente fue de 73±15 por la mañana y tarde y de 18±13 nocturnas. Las presiones a las 4.00 AM fueron 1.5 mm Hg y 1.4 mm Hg, más altas que a las 2.00 y 3.00 AM respectivamente (ambas P<0.001). El promedio de tomas fue 6.14±4.50 a las 2:00 am, 6.11±4.50 a las 3:00 am, y  6.03±4.50 a las 4:00 am. La edad, nivel de PA y afectación de órgano diana fueron más bajos en los pacientes del JHOP que en el JHOP total.

Durante una media de 7.1±3.8 años de seguimiento (18 116 persona-años), 64 ACV (3.5 por 1000 persona-años) y 88 eventos coronarios (4.9 por 1000 persona-años) sucedieron en los pacientes de JHOP nocturno.

El promedio de PA de las tres mediciones nocturnas (2:00, 3:00 y 4:00 am) se asoció estadísticamente con la aparición de ECV independientemente de las PA en consulta, de la mañana y de la tarde, aunque al ajustar por PA en consulta y de la mañana se perdió la significación para la PA nocturna  a las 4:00 am (P=0.073). La incidencia de ECV se asoció tanto a la media de 2 mediciones a las 2:00 y las 3:00 am (21.4% de aumento por cada 10-mm Hg de elevación de PA; P=0.004) como de 3 mediciones a las 2:00, 3:00, y 4:00 am (20.1% de aumento por cada 10-mm Hg de elevación de PA; P=0.009), ajustando por las anteriores variables. El valor predictivo fue mayor para el promedio de 2 mediciones  a las 2:00 and 3:00 que de 3 mediciones.. La media de PA nocturnas más elevadas se asoció con mayor edad, sexo masculino, IMC más alto, y valores más bajos de CT total y CT HDL y mayor prevalencia de DM (todos P≤0.01). El riesgo fue mayor en los quintiles Q3 que en los Q1 y Q2, mientras que no hubo diferencia entre el Q1 y Q2, lo que sugiere un umbral de riesgo nocturno de 116 mm Hg. Los eventos coronarios y el ACV se asocian a los quintiles más altos incluso al ajustar por variables. El rendimiento del modelo para los eventos coronarios se mejoró al excluir los valores de PA a las 4:00 am incluyendo los elementos de confusión (edad sexo, IMC, tabaco, DM, CT total y HDL, antecedentes de ECV, tratamiento antihipertensivo, AAS, estatinas, y PAS en consulta y medias de PA de la mañana).

Conclusiones:El estudio concluye que las media de las mediciones de PA nocturnas se asocian con la aparición de eventos independientemente de otras mediciones de PA en consulta y ambulatorias. Cada aumento de 10 mmHg de PA nocturna se aoció a un aumento del riesgo de ECV del 20.1%. Estos valores son similares a los obtenidos en estudios con MAPA. El estudio identifica un umbral de PA nocturna de 116 mm Hg.

Comentario:Este estudio plantea un novedoso sistema de control de la PA nocturna sin necesidad de realizar una MAPA. La monitorización de la PA es el sistema universalmente aceptado para valorar de forma más adecuada la PA a lo largo del día y especialmente de la noche. Todas las guías actuales recomiendan la MAPA para la valoración inicial de los pacientes disminuyendo así el sobrediagnóstico y también para conocer la situación de los pacientes con mal control de PA que toman fármacos y evitar el sobretratamiento. La MAPA está estandarizada en su técnica de realización y en sus valores de umbrales de PA para diagnosticar HTA y valorar el mal control; también está demostrada la asociación del riesgo de ECV a la condición de paciente Non Dipper y Raiser, y la afectación de órganos diana a esas mismas condiciones. El mayor inconveniente de la MAPA radica en la necesidad de llevar un dispositivo durante 24 horas y especialmente hacerlo durante una noche entera, en la que el paciente es despertado cada hora para la obtención de tomas repetidas de PA. Este novedoso sistema hace más fácil la toma de PA diurna y vespertina ya que emplea el mismo sistema de la AMPA a la vez que reduce la incomodidad de las tomas nocturna, al reducir a 3 las mediciones (a las 2.00, 3.00 y 4.00 AM). En el estudio comentado, la asociación de los ECV con las cifras de PA elevadas (superiores a 115 mmHg) parece indicar que es un método adecuado para detectar el mal control de la HTA y plantear medidas correctoras, más aún cuando parece existir también una correlación de las cifras de PA con este método y las obtenidas con MAPA. No obstante lo anterior, la necesidad de más estudios que estandaricen la metodología de la medición, que validen más aparatos y que demuestren una mayor comodidad de las tomas para los pacientes (es necesario hacer AMPA y medidas nocturnas 2 semanas), hacen que aún no se pueda expresar una opinión definitiva.   

Referencias

Hoshide S, Yano Y, Haimoto H, Yamagiwa K, Uchiba K, Nagasaka S, Matsui Y, Nakamura A, Fukutomi M, Eguchi K, Ishikawa J, Kario K; J-HOP Study Group. Morning and evening home blood pressure and risks of incident stroke and coronary artery disease in the japanese general practice population: the Japan Morning Surge-Home Blood Pressure Study. Hypertension. 2016;68:54–61. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07201

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 AHA/AAPA guideline for revention,detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:e13–e115. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065

Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339

Kario K. Evidence and perspectives on the 24-hour management of hypertension: hemodynamic biomarker-initiated ‘anticipation medicine’ for zero cardiovascular event. Prog Cardiovasc Dis. 2016;59:262–281. doi: 10.1016/j.pcad.2016.04.001

Autor: Alvaro Bonet Pla, medico de familia. Gerente Departamento Valencia Hospital Clínico.

Foto: Antonio Fornos.