RIESGO DE ICTUS SIGUE SIENDO DETERMINANTE EN LA INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR
La Fibrilación Auricular (FA), es una arritmia muy frecuente
en la población, afectando al 1-2% de la
misma, estos pacientes presentan un riesgo aumentado de ictus cardioembólico. Sólo el tratamiento antitrombótico ha
demostrado la reducción de la morbi-mortalidad de esta enfermedad, de ahí, la
importancia de identificar a los pacientes que
tengan indicación de anticoagulación. Las guías actuales nos proponen el
uso de la escala CHA2DS2-VASc para identificar los factores de riesgo de Ictus,
que, combinado con la valoración del riesgo de sangrado, como la escala
HAS-BLED, nos permitan establecer una correcta indicación de anticoagulación
tras determinar el balance riesgo /beneficio.
La FA, se clasifica, basándonos en su forma de presentación
y duración, en paroxística, persistente y permanente.
Hasta ahora, las guías,
no nos recomiendan apoyarnos en el tipo de FA que presenta el paciente para
tomar la decisión de si debemos anti-coagular o
no, ya que los datos disponibles hasta la actualidad son controvertidos
y se considera que el riesgo de ictus es similar, independientemente del tipo
de FA con la que nos encontremos.
Los autores del artículo que hoy se comenta, publicado en el European Heart Journal (2015), han recogido los datos de los pacientes
de los estudios ACTIVE –A y AVERROES que estaban en tratamiento con AAS, al
presentar contraindicación para anti-coagulación, para determinar si el
tipo de FA influye en el riesgo de ictus.
Se estudiaron un total de 6573 pacientes, de los cuales un
24% presentaban FA paroxística, un 17% persistente y un 59% permanente. La edad media fue ligeramente mayor para la
FA permanente, la media de puntuación
CHA2DS2-VASc fue similar en pacientes con paroxística y
persistente (3.1±1.4), pero
algo mayor en pacientes con FA permanente (3.6±1.5)
La tasa anual de Ictus embólico fue 2.1% para pacientes con FA paroxística, 3% para persistente y 4.2% para permanente
con una Hazard Ratio (HR) ajustada de 1.83 (P<0,001) para permanente vs
paroxística y 1.44 (P=0.02) para persistente vs paroxística. El análisis multivariable identificó la edad ≥75 años, sexo, historia previa de Ictus o Accidente isquémico
transitorio (AIT) y el tipo de FA como
factores independientes de Ictus, siendo el tipo de FA, el segundo factor
predictivo más importante para ictus tras el antecedente de Ictus o AIT.
La conclusión obtenida basada en estos datos, es que
tanto la FA persistente como permanente se asocian con un aumento de al menos
el doble de la tasa de ictus comparado con la FA paroxística, tras ajustarlo
con otros factores independientes. Los autores se preguntan si estos resultados
son realmente consecuencia del tipo de FA que presenta el paciente o este
incremento que se observa en la tasa de ictus es consecuencia de que los
pacientes con FA persistente o permanente
tienen más edad y un mayor riesgo
cardiovascular que los pacientes que tienen FA paroxística. Sin embargo, han
observado un mismo gradiente de incremento de riesgo con el aumento de la
cronicidad (paroxísticaàpersistenteà
permanente) independientemente de la puntuación de riesgo de la escala
CHA2DS2-VASc.
Los autores son conscientes de las limitaciones del estudio, como que la
clasificación de los pacientes se basa en sólo un ECG al inicio del estudio,
por lo que pueden progresar a persistente o permanente a lo largo de la
duración del mismo, son pacientes que presentaban contraindicación para la
anticoagulación, por lo que hay que tenerlo en cuenta antes de generalizar los
resultados a la población general y en
el estudio hay pocos pacientes incluidos
con riesgo bajo (no habían pacientes con CHA2DS2-VASc 0 y sólo un 10%
CHA2DS2-VASc 1)
Aunque de momento, no disponemos de
evidencia consistente para determinar que el tipo de FA influye en la tasa de
ictus, los resultados obtenidos confirman las recomendaciones actuales de que los pacientes con alto riesgo de ictus
deben ser anticoagulados, salvo contraindicación, independientemente del tipo
de FA, pero en aquellos pacientes que son de bajo riesgo según la escala CHA2DS2-VASc, donde el beneficio de
la anticoagulación está menos claro, podría ser útil considerar el tipo de FA
que presenta el paciente para ayudarnos a tomar esta decisión.
Autora: Patricia Montoya Lapuente. C.S Teulada-Moraira
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