¿Es necesaria la “terapia puente” en pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con antagonistas de la vitamina K? Estudio BRIDGE
Aproximadamente
alrededor de un 15 % de los pacientes con fibrilación auricular (FA)
anticoagulados requieren someterse a un
procedimiento quirúrgico electivo cada año. La necesidad de interrumpir el
tratamiento anticoagulante junto con la intención de minimizar las posibles
complicaciones tromboembólicas durante el periodo en el que el paciente no
tiene un adecuado nivel de anticoagulación da lugar al empleo de la denominada
“terapia puente”: el tratamiento con AVK se interrumpe 5 días antes de la
intervención, una vez que el INR desciende por debajo de 2 se inicia tratamiento
con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) que se interrumpen entre 12 y 24
horas antes del procedimiento. El tratamiento con AVK se reinicia la tarde o el
día siguiente del procedimiento y las HBPM 12 – 24 horas (procedimientos de
bajo riesgo de sangrado) y 48 - 72 horas (procedimientos de alto riesgo de
sangrado) después del mismo, manteniendo las HBPM hasta que se alcanzan un
nivel adecuado de anticoagulación lo que suele llevar entre 5 y 10 días. Este
procedimiento está bien establecido, fundamentalmente en base a estudios
observacionales, sin embargo aún queda por responder la cuestión de si
realmente es necesaria esta terapia puente.
El
estudio BRIDGE (Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial
Fibrilation)[1]
pretende
responder a esta cuestión. Se trata de un ensayo clínico
(randomizado, doble ciego, frente a placebo) cuya hipótesis es que renunciar a
la terapia puente es no inferior al empleo de HBPM, dalteparina en este caso,
en cuanto a prevenir episodios de tromboembolismo arterial y superior en cuanto
a la aparición de hemorragias mayores. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años
diagnosticados de FA o flutter auricular, incluidos pacientes con FA valvular,
que hubieran recibido tratamiento con
AVK en los tres meses previos y una puntuación CHADS2 > 1.
Los criterios de exclusión fueron: portadores de prótesis valvulares cardiacas,
ictus, embolismo sistémico o accidente
isquémico transitorio en las 12 semanas previas, hemorragia mayor en las 6
semanas previas, filtrado glomerular < 30 ml/min o cirugía intraespinal, cardiaca
o intracraneal. Los pacientes recibieron terapia puente con dalteparina (100
UI/kg) o placebo desde 3 días antes de la intervención según el procedimiento
descrito previamente. La variable principal de eficacia fue tromboembolismo
arterial en los 30 días posteriores a la intervención. La variable principal de
seguridad fue la presencia de hemorragias mayores en los 30 días posteriores a
la intervención.
En
total se incluyeron 1884 pacientes (950 en el grupo placebo, 934 en grupo de
intervención). La puntación media de la escala CHADS2 fue 2,3 (rango
de 1 a 6). El 89,4 % de los
procedimientos realizados fue clasificado como de bajo riesgo de sangrado. La
incidencia de eventos tromboembólicos arteriales a los 30 días de la
intervención fue del 0,4 % en el grupo placebo y de 0,3 % en el grupo de
intervención, p = 0.01 para no inferioridad (IC 95% -0.6 a 0.8). La tasa de
hemorragias mayores fue de 1,3 % en el grupo placebo frente a un 3,2 % en el
grupo tratado con HBPM, p = 0,005 para
superioridad (IC 95 % 0,20 a 0,78). No se produjeron hemorragias mortales y el
periodo medio para la aparición de estas después de la intervención fue de 7 días.
No hubo diferencias significativas en las tasas de infarto agudo de miocardio,
trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o mortalidad.
Los autores concluyen que la estrategia de
discontinuar los avk sin el uso de terapia puente fue no inferior al empleo de
terapia puente en la prevención del tromboembolismo arterial; además el empleo
de la terapia puente se asocia con un mayor riesgo de hemorragias tanto mayores
como menores.
Estos hallazgos son congruentes con
los obtenidos en un meta-análisis de estudios observacionales[2]
y confieren un beneficio clínico neto en la estrategia de obviar la terapia
puente. Sin embargo el estudio tiene algunas limitaciones: pocos pacientes
incluidos tenían puntuaciones en la escala CHADS2 iguales o
superiores a 5 y se excluyeron procedimientos con alto riesgo de sangrado y/o
tromboembolismo venoso (endarterectomia carotídea, cirugía oncológica, cardiaca
o neurocirugía). Por otra parte las tasas de eventos fueron mas bajas de lo
esperado lo que podría afectar a la potencia del estudio para detectar posibles
efectos beneficiosos de la terapia puente y resultar en un margen de inferioridad
demasiado amplio (el establecido por los investigadores fue del 1 %).
[1]James D. Douketis, M.D., Alex C. Spyropoulos,
M.D., Scott Kaatz, D.O., et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in
Patients with Atrial Fibrillation. NEJM June 22, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1501035.
[2] Siegal D,
Yudin J, Kaatz S et al. Periprocedural
heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonist: systematic review
and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012: 126:
1630-9.
Autor: Antonio Fornos Garrigós.
C.S Picanya
C.S Picanya
Foto Antonio Fornos
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