MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL (MAPA)

A propósito de un caso de Insuficiencia Cardíaca y  algo más...

Amadeo tiene 86 años, vive con su mujer (que tiene demencia) y su hija en un 4º piso sin ascensor. Su hija está a cargo de los dos y me suele llamar por la pluripatología de sus padres, acudiendo con frecuencia al domicilio.

Amadeo “se fatiga”.

Veamos los antecedentes personales de  Amadeo:

Hábitos tóxicos: fumador ocasional (sale a la terrazo a fumar algún cigarrillo), etapa precontemplativa.

Diabético tipo 2. No HTA ni dislipemia.

Cardiopatía isquémica con IAM inferior en 2008 y 2013. Fracción de eyección al alta de 40%.

Episodios de insuficiencia ventricular izquierda en 2009 y 2010

EPOC

Arteriopatía periférica

Hiperuricemia

No deterioro cognitivo

Tratamiento actual:

Furosemida 40 mg: 1 comp/24h

Ramipril  2.5 mg: 1 comp/24h

Vildagliptina/Metformina 50/1000: 1 comp/24h

Omeprazol 20 mg: 1 comp / 24h

Salbutamol a demanda

En una visita previa se aumentó la dosis de furosemida a 1 comp y medio al día por mayor disnea, con ligeros edemas tibiomaleolares y buena saturación arterial.

Episodio actual:

Acudo a domicilio 3 semanas después por aumento de su disnea habitual (hasta hacerse de reposo) con ortopnea (duerme sentado en un sillón) y aumento de edemas en miembros inferiores.

Exploración:

TA: 111/59 mm Hg; Fc: 89 lpm; SaO2: 91%

Palidez cutánea

AC: tonos rítmicos sin soplos

AP: murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales

Abdomen: no doloroso, blando y depresible sin palpar masas ni visceromegalias

MMII: edemas tibiomaleolares bilaterales con fóvea hasta tercio medio de las piernas sin signos de TVP

El paciente es derivado al hospital ingresando en el servicio de Medicina Interna por Insuficiencia Cardiaca.

Es dado de alta con el mismo tratamiento al que se añade: Carvedilol 6.25 mg: medio comp al día y se aumenta la dosis de furosemida a 2 comp al día para luego progresivamente intentar  volver a la dosis inicial de 1 comp al día por la mañana.

Pacientes como Amadeo son frecuentes en nuestras consultas y me gustaría más que realizar una visión global de la insuficiencia cardiaca abordar los aspectos concretos de este caso clínico: el manejo de los diuréticos, la utilización de un inhibidor de la ECA y la introducción de un beta bloqueante.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo debido a una alteración estructural o funcional del ventrículo con alteración de la fracción de eyección (FE). La clínica cardinal es disnea y fatiga con mala tolerancia al ejercicio y retención de líquidos (pulmonar, esplénica y/o edemas periféricos).

No hay una sola prueba diagnóstica definitoria de la IC ya que es en gran parte un diagnóstico clínico basado en una historia cuidadosa y un examen físico.

La clínica de la IC puede resultar de las alteraciones en el pericardio, miocardio, endocardio, válvulas cardiacas y ciertas anormalidades metabólicas pero la mayoría de los pacientes tienen síntomas debido a la alteración del ventrículo izquierdo (VI). Los pacientes con IC pueden presentar desde un VI normal con FE conservada hasta aquellos con dilatación severa y/o FE  marcadamente reducida.

La fracción de eyección se considera importante en la clasificación de los pacientes con IC:

I.                 IC con FE reducida: FE ≤ 40%.

Es la IC sistólica, donde los tratamientos se han demostrado eficaces.

II.               IC con FE conservada: FE ≥ 50%

Es la IC diastólica. Este diagnóstico se basa en la exclusión de otras posibles causas no cardiacas de IC. No se han demostrado tratamientos eficaces.

a.      IC con FE conservada borderline: FE de 41 a 49 %.

Grupo intermedio con características, tratamientos y resultados similares a los pacientes con IC con FE conservada.

b.       IC con FE conservada, recuperada: FE > 40%

ES un subconjunto de pacientes con IC con FE conservada que previamente tenía una IC con FE reducida. Estos pacientes con recuperación de la FE pueden ser clínicamente distintos de aquellos con IC persistentemente conservada  o reducida. Se necesitan más investigaciones para caracterizar mejor a estos pacientes.

Nuestro paciente con una fracción de eyección del 40 % pertenecería al grupo I.

Amadeo queda ingresado. La IC es el primer diagnóstico en más de un millón de hospitalizaciones al año en EEUU. Los  pacientes hospitalizados por IC están en alto riego de rehospitalización con una tasa de reingreso en un mes del 25%. El 83 % de los pacientes con IC han sido hospitalizados al  menos una vez y el 43% hospitalizados al menos 4 veces. La IC es la causa de 1 de cada 9 muertes en EEUU. Aproximadamente el 7% de todas las muertes de causa cardiovascular se deben a la IC.  La carga económica de la IC es enorme. En 2013 los costes de la IC en EEUU superaron los 30 mil millones de dólares.

Los factores de riesgo mayores para la IC son la hipertensión arterial tanto sistólica como diastólica, diabetes mellitus, síndrome metabólico y enfermedad aterosclerótica. Su control y tratamiento puede prevenir la aparición de la IC.

Una historia clínica cuidadosa y un examen físico siguen siendo la piedra angular en la evaluación de los pacientes con IC.

1.      La historia clínica y el examen físico nos ayudaran a identificar trastornos cardiacos que pueden causar o acelerar la IC. (Clase I nivel de evidencia C).

2.      En los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática una historia familiar de tres generaciones ayudará a establecer el diagnóstico de miocardiopatía dilatada familiar.  (Clase I nivel de evidencia C)

3.      Las constantes vitales deben ser evaluadas con  el paciente en cada visita. Esto incluye el peso así como la valoración de la presión venosa yugular, la presencia de edema periférico y la ortopnea.  (Clase I nivel de evidencia B).

En cuanto al tratamiento para la IC veamos primero las recomendaciones:

-La hipertensión y la dislipemia deben ser controladas para reducir el riego de la IC (Clase I, nivel de evidencia A).

-Otras condiciones que pueden producir o agravar la IC como la obesidad, la diabetes mellitus, el tabaquismo y los agentes cardiotóxicos  deben ser controlados o evitados (Clase I, nivel de evidencia C).

La Hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de la IC (con FE conservada o reducida) riesgo que se extiende a través de todos los rangos de edad. El tratamiento de la HTA reduce el riego de IC incidente en aproximadamente un 50%. Es particularmente beneficioso en pacientes de edad avanzada. Los médicos deberán controlar la tensión sistólica y diastólica según las guías. La elección del tratamiento antihipertensivo debe adaptarse a cada paciente.

Los diuréticos han demostrado prevenir la IC.  Se recomiendan en IC con FE reducida con retención de líquidos (Clase I, nivel de evidencia C).  Los diuréticos de asa son los preferidos en la mayoría de pacientes con IC.  Se podría utilizar las tiazidas si la retención de líquidos es leve porque confieren efectos antihipertensivos más duraderos. Los diuréticos han demostrado aumentar la excreción urinaria de sodio y disminuir los signos físicos de la retención de líquidos. También mejoran la tolerancia al ejercicio, sin embargo no se conocen que tengan efectos sobre morbilidad y mortalidad.

Los diuréticos son los únicos fármacos que pueden controlar adecuadamente la retención de líquidos. Hay que intentar prescribir la dosis idónea. El uso de dosis bajas producirá retención de líquidos mientras que dosis altas producirán una contracción de volumen que puede aumentar el riesgo de hipotensión y la insuficiencia renal. El diurético de asa más utilizado es la furosemida. El tratamiento ambulatorio con diuréticos se inicia a dosis bajas  y se aumenta hasta que se incrementa la producción de orina y el peso disminuye por lo general en un 0.5 a 1 Kg diarios. El objetivo del tratamiento diurético es resolver la clínica de la retención de líquidos. Los diuréticos se asocian a una restricción moderada de sodio en la dieta, hay que desaconsejar el consumo de comprimidos efervescentes con alto contenido en sodio. A veces los pacientes hospitalizados mejoran al cambiar sólo la dieta sin necesidad de modificar el tratamiento. Una vez resuelta la retención de líquidos el tratamiento diurético se mantiene para evitar una nueva sobrecarga de volumen. El ajuste del tratamiento diurético se puede lograr haciendo que los pacientes registren su peso  cada día ajustando la dosis si aumenta o disminuye el peso más allá de un rango especificado. Los principales efectos adversos incluyen reducción de líquidos y electrolitos. También hipotensión y azoemia. La depleción de potasio y magnesio puede predisponer a arritmias cardiacas graves.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA):

Los IECAs se recomiendan en pacientes con IC y FE reducida para reducir la morbilidad y mortalidad a no ser que estén contraindicados (Clase I, nivel de evidencia A)

El tratamiento con un IECA debe iniciarse a dosis bajas con un incremento gradual. Hay que valorar la  función renal y el potasio a las 1-2 semanas del inicio del tratamiento y luego controles periódicos. Evitar la interrupción brusca de los IECA porque puede conducir a un deterioro clínico. Hasta un 20% de los pacientes tendrán tos como efecto secundario.

Beta-bloqueantes:

Bisoprolol, Carvedilol y Metoprolol son los tres B-bloqueantes indicados en pacientes con IC y FE reducida ya que disminuyen la morbilidad y mortalidad (Clase I, nivel de evidencia A). De los tres B-bloqueantes el que mayor evidencia tiene en la IC  es el Carvedilol.

Los beta-bloqueantes se deben prescribir a todos los pacientes con IC y FE reducida estable a menos que estén contraindicados. Mejoran la supervivencia y reducen los signos de progresión de la enfermedad. Produce mayor beneficio combinados con dosis bajas de IECA que los IECA  a dosis altas. Si hay retención de líquidos hay que asociarlos a diuréticos. Se pueden utilizar en pacientes con enfermedad de las vías respiratorias o bradicardia pero hay que tener precaución si estas enfermedades presentan síntomas persistentes.

El tratamiento se inicia a dosis muy bajas seguido por incrementos graduales cuando la dosis más baja ha sido tolerada. La interrupción brusca del tratamiento puede conducir a un deterioro clínico.

El inicio del tratamiento con Beta-bloqueantes puede producir 4 tipos de reacciones adversas:

-        Retención de líquidos y empeoramiento de la IC: Si aparece no es causa de suspensión del tratamiento y responde favorablemente con la intensificación de la terapia.

-        Fatiga: es un síntoma multifactorial de difícil valoración porque puede estar relacionada con los beta-bloqueantes pero también con apnea de sueño, depresión…

-        Bradicardia o bloqueos cardiacos: la bradicardia es generalmente asintomática y no requiere tratamiento. Pero si la bradicardia se acompaña de mareos o síncopes o si el bloqueo cardiaco es de 2º o 3º grado hay que bajar la dosis del beta-bloqueante.

-        Hipotensión: se puede reducir su aparición administrando el IECA y el Beta bloqueante en diferentes momentos del día.

En el caso de Amadeo habrá que evitar la hipotensión ya que sus cifras tensionales normalmente no son altas y ahora lleva más dosis de diuréticos además del carvedilol añadido. La diabetes está bien controlada con el tratamiento pautado pero su presencia afecta negativamente la evolución de la IC establecida. La EPOC que padece agrava el pronóstico y es causa también de disnea y fatigabilidad. El tabaco, fuertemente asociado al riesgo de IC, también  empeora el proceso de la enfermedad al igual que la arteriopatía periférica que padece.

El hecho de vivir en un 4º piso sin ascensor y no poder salir a la calle le imposibilita realizar algún tipo de ejercicio físico o por lo menos caminar…. Está probado el efecto beneficioso del ejercicio físico, adaptado a las posibilidades de cada paciente, así como que disminuye el número de hospitalizaciones. Le hemos ofertado a Amadeo la posibilidad de ir a una residencia con su mujer pero lo rechaza categóricamente….

El manejo por parte del médico es difícil ya que en nuestros pacientes la IC coexiste con otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, EPOC, depresión… y otros aspectos sociales lo que nos obliga a adaptar el tratamiento a cada paciente real.

Autor: Salvador Zaragozá Pérez. Consultorio Auxiliar Carretera de las Artes.

Foto: Antonio Fornos Garrigós.