A propósito de un caso de Insuficiencia Cardíaca y algo más...
Amadeo tiene 86 años, vive con su
mujer (que tiene demencia) y su hija en un 4º piso sin ascensor. Su hija está a
cargo de los dos y me suele llamar por la pluripatología de sus padres,
acudiendo con frecuencia al domicilio.
Amadeo “se fatiga”.
Veamos los antecedentes
personales de Amadeo:
Hábitos tóxicos: fumador
ocasional (sale a la terrazo a fumar algún cigarrillo), etapa precontemplativa.
Diabético tipo 2. No HTA ni
dislipemia.
Cardiopatía isquémica con IAM
inferior en 2008 y 2013. Fracción de eyección al alta de 40%.
Episodios de insuficiencia
ventricular izquierda en 2009 y 2010
EPOC
Arteriopatía periférica
Hiperuricemia
No deterioro cognitivo
Tratamiento actual:
Furosemida 40 mg: 1 comp/24h
Ramipril 2.5 mg: 1 comp/24h
Vildagliptina/Metformina 50/1000:
1 comp/24h
Omeprazol 20 mg: 1 comp / 24h
Salbutamol a demanda
En una visita previa se aumentó
la dosis de furosemida a 1 comp y medio al día por mayor disnea, con ligeros
edemas tibiomaleolares y buena saturación arterial.
Episodio actual:
Acudo a domicilio 3 semanas
después por aumento de su disnea habitual (hasta hacerse de reposo) con
ortopnea (duerme sentado en un sillón) y aumento de edemas en miembros
inferiores.
Exploración:
TA: 111/59 mm Hg; Fc: 89 lpm;
SaO2: 91%
Palidez cutánea
AC: tonos rítmicos sin soplos
AP: murmullo vesicular conservado
con crepitantes bibasales
Abdomen: no doloroso, blando y
depresible sin palpar masas ni visceromegalias
MMII: edemas tibiomaleolares
bilaterales con fóvea hasta tercio medio de las piernas sin signos de TVP
El paciente es derivado al
hospital ingresando en el servicio de Medicina Interna por Insuficiencia Cardiaca.
Es dado de alta con el mismo
tratamiento al que se añade: Carvedilol 6.25 mg: medio comp al día y se aumenta
la dosis de furosemida a 2 comp al día para luego progresivamente intentar volver a la dosis inicial de 1 comp al día por
la mañana.
Pacientes como Amadeo son
frecuentes en nuestras consultas y me gustaría más que realizar una visión
global de la insuficiencia cardiaca abordar los aspectos concretos de este caso
clínico: el manejo de los diuréticos, la utilización de un inhibidor de la ECA
y la introducción de un beta bloqueante.
La insuficiencia cardiaca (IC) es
un síndrome clínico complejo debido a una alteración estructural o funcional
del ventrículo con alteración de la fracción de eyección (FE). La clínica
cardinal es disnea y fatiga con mala tolerancia al ejercicio y retención de
líquidos (pulmonar, esplénica y/o edemas periféricos).
No hay una sola prueba
diagnóstica definitoria de la IC ya que es en gran parte un diagnóstico clínico
basado en una historia cuidadosa y un examen físico.
La clínica de la IC puede
resultar de las alteraciones en el pericardio, miocardio, endocardio, válvulas
cardiacas y ciertas anormalidades metabólicas pero la mayoría de los pacientes
tienen síntomas debido a la alteración del ventrículo izquierdo (VI). Los
pacientes con IC pueden presentar desde un VI normal con FE conservada hasta
aquellos con dilatación severa y/o FE marcadamente reducida.
La fracción de eyección se
considera importante en la clasificación de los pacientes con IC:
I.
IC con FE reducida: FE ≤ 40%.
Es la IC sistólica, donde los tratamientos se han
demostrado eficaces.
II.
IC con FE conservada: FE ≥ 50%
Es la IC diastólica. Este diagnóstico se basa en la
exclusión de otras posibles causas no cardiacas de IC. No se han demostrado
tratamientos eficaces.
a.
IC con FE conservada borderline: FE de 41 a 49
%.
Grupo intermedio con características, tratamientos y
resultados similares a los pacientes con IC con FE conservada.
b.
IC con FE
conservada, recuperada: FE > 40%
ES un subconjunto de pacientes con IC con FE conservada que
previamente tenía una IC con FE reducida. Estos pacientes con recuperación de
la FE pueden ser clínicamente distintos de aquellos con IC persistentemente
conservada o reducida. Se necesitan más
investigaciones para caracterizar mejor a estos pacientes.
Nuestro paciente con una fracción
de eyección del 40 % pertenecería al grupo I.
Amadeo queda ingresado. La IC es
el primer diagnóstico en más de un millón de hospitalizaciones al año en EEUU.
Los pacientes hospitalizados por IC
están en alto riego de rehospitalización con una tasa de reingreso en un mes
del 25%. El 83 % de los pacientes con IC han sido hospitalizados al menos una vez y el 43% hospitalizados al
menos 4 veces. La IC es la causa de 1 de cada 9 muertes en EEUU.
Aproximadamente el 7% de todas las muertes de causa cardiovascular se deben a
la IC. La carga económica de la IC es
enorme. En 2013 los costes de la IC en EEUU superaron los 30 mil millones de
dólares.
Los factores de riesgo mayores
para la IC son la hipertensión arterial tanto sistólica como diastólica,
diabetes mellitus, síndrome metabólico y enfermedad aterosclerótica. Su control
y tratamiento puede prevenir la aparición de la IC.
Una historia clínica cuidadosa y
un examen físico siguen siendo la piedra angular en la evaluación de los
pacientes con IC.
1. La
historia clínica y el examen físico nos ayudaran a identificar trastornos
cardiacos que pueden causar o acelerar la IC. (Clase I nivel de evidencia C).
2. En
los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática una historia familiar de
tres generaciones ayudará a establecer el diagnóstico de miocardiopatía
dilatada familiar. (Clase I nivel de
evidencia C)
3. Las
constantes vitales deben ser evaluadas con
el paciente en cada visita. Esto incluye el peso así como la valoración
de la presión venosa yugular, la presencia de edema periférico y la ortopnea. (Clase I nivel de evidencia B).
En cuanto al tratamiento para la
IC veamos primero las recomendaciones:
-La hipertensión y la dislipemia
deben ser controladas para reducir el riego de la IC (Clase I, nivel de
evidencia A).
-Otras condiciones que pueden
producir o agravar la IC como la obesidad, la diabetes mellitus, el tabaquismo
y los agentes cardiotóxicos deben ser
controlados o evitados (Clase I, nivel de evidencia C).
La Hipertensión arterial (HTA) es
un factor de riesgo mayor para el desarrollo de la IC (con FE conservada o
reducida) riesgo que se extiende a través de todos los rangos de edad. El
tratamiento de la HTA reduce el riego de IC incidente en aproximadamente un
50%. Es particularmente beneficioso en pacientes de edad avanzada. Los médicos
deberán controlar la tensión sistólica y diastólica según las guías. La
elección del tratamiento antihipertensivo debe adaptarse a cada paciente.
Los diuréticos han
demostrado prevenir la IC. Se
recomiendan en IC con FE reducida con retención de líquidos (Clase I, nivel de
evidencia C). Los diuréticos de asa son
los preferidos en la mayoría de pacientes con IC. Se podría utilizar las tiazidas si la
retención de líquidos es leve porque confieren efectos antihipertensivos más
duraderos. Los diuréticos han demostrado aumentar la excreción urinaria de
sodio y disminuir los signos físicos de la retención de líquidos. También
mejoran la tolerancia al ejercicio, sin embargo no se conocen que tengan
efectos sobre morbilidad y mortalidad.
Los diuréticos son los únicos
fármacos que pueden controlar adecuadamente la retención de líquidos. Hay que
intentar prescribir la dosis idónea. El uso de dosis bajas producirá retención de
líquidos mientras que dosis altas producirán una contracción de volumen que
puede aumentar el riesgo de hipotensión y la insuficiencia renal. El diurético
de asa más utilizado es la furosemida. El tratamiento ambulatorio con
diuréticos se inicia a dosis bajas y se
aumenta hasta que se incrementa la producción de orina y el peso disminuye por
lo general en un 0.5 a 1 Kg diarios. El objetivo del tratamiento diurético es
resolver la clínica de la retención de líquidos. Los diuréticos se asocian a
una restricción moderada de sodio en la dieta, hay que desaconsejar el consumo
de comprimidos efervescentes con alto contenido en sodio. A veces los pacientes
hospitalizados mejoran al cambiar sólo la dieta sin necesidad de modificar el
tratamiento. Una vez resuelta la retención de líquidos el tratamiento diurético
se mantiene para evitar una nueva sobrecarga de volumen. El ajuste del
tratamiento diurético se puede lograr haciendo que los pacientes registren su
peso cada día ajustando la dosis si
aumenta o disminuye el peso más allá de un rango especificado. Los principales
efectos adversos incluyen reducción de líquidos y electrolitos. También
hipotensión y azoemia. La depleción de potasio y magnesio puede predisponer a
arritmias cardiacas graves.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA):
Los IECAs se recomiendan en
pacientes con IC y FE reducida para reducir la morbilidad y mortalidad a no ser
que estén contraindicados (Clase I, nivel de evidencia A)
El tratamiento con un IECA debe
iniciarse a dosis bajas con un incremento gradual. Hay que valorar la función renal y el potasio a las 1-2 semanas
del inicio del tratamiento y luego controles periódicos. Evitar la interrupción
brusca de los IECA porque puede conducir a un deterioro clínico. Hasta un 20%
de los pacientes tendrán tos como efecto secundario.
Beta-bloqueantes:
Bisoprolol, Carvedilol y
Metoprolol son los tres B-bloqueantes indicados en pacientes con IC y FE
reducida ya que disminuyen la morbilidad y mortalidad (Clase I, nivel de
evidencia A). De los tres B-bloqueantes el que mayor evidencia tiene en la IC es el Carvedilol.
Los beta-bloqueantes se deben prescribir
a todos los pacientes con IC y FE reducida estable a menos que estén
contraindicados. Mejoran la supervivencia y reducen los signos de progresión de
la enfermedad. Produce mayor beneficio combinados con dosis bajas de IECA que
los IECA a dosis altas. Si hay retención
de líquidos hay que asociarlos a diuréticos. Se pueden utilizar en pacientes
con enfermedad de las vías respiratorias o bradicardia pero hay que tener
precaución si estas enfermedades presentan síntomas persistentes.
El tratamiento se inicia a dosis
muy bajas seguido por incrementos graduales cuando la dosis más baja ha sido tolerada.
La interrupción brusca del tratamiento puede conducir a un deterioro clínico.
El inicio del tratamiento con
Beta-bloqueantes puede producir 4 tipos de reacciones adversas:
-
Retención de líquidos y empeoramiento de la IC:
Si aparece no es causa de suspensión del tratamiento y responde favorablemente
con la intensificación de la terapia.
-
Fatiga: es un síntoma multifactorial de difícil
valoración porque puede estar relacionada con los beta-bloqueantes pero también
con apnea de sueño, depresión…
-
Bradicardia o bloqueos cardiacos: la bradicardia
es generalmente asintomática y no requiere tratamiento. Pero si la bradicardia
se acompaña de mareos o síncopes o si el bloqueo cardiaco es de 2º o 3º grado
hay que bajar la dosis del beta-bloqueante.
-
Hipotensión: se puede reducir su aparición
administrando el IECA y el Beta bloqueante en diferentes momentos del día.
En el caso de Amadeo habrá que
evitar la hipotensión ya que sus cifras tensionales normalmente no son altas y
ahora lleva más dosis de diuréticos además del carvedilol añadido. La diabetes
está bien controlada con el tratamiento pautado pero su presencia afecta
negativamente la evolución de la IC establecida. La EPOC que padece agrava el pronóstico
y es causa también de disnea y fatigabilidad. El tabaco, fuertemente asociado
al riesgo de IC, también empeora el
proceso de la enfermedad al igual que la arteriopatía periférica que padece.
El hecho de vivir en un 4º piso
sin ascensor y no poder salir a la calle le imposibilita realizar algún tipo de
ejercicio físico o por lo menos caminar…. Está probado el efecto beneficioso
del ejercicio físico, adaptado a las posibilidades de cada paciente, así como
que disminuye el número de hospitalizaciones. Le hemos ofertado a Amadeo la
posibilidad de ir a una residencia con su mujer pero lo rechaza
categóricamente….
El manejo por parte del médico es
difícil ya que en nuestros pacientes la IC coexiste con otras enfermedades
crónicas como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, EPOC, depresión… y
otros aspectos sociales lo que nos obliga a adaptar el tratamiento a cada
paciente real.
Autor: Salvador Zaragozá Pérez. Consultorio Auxiliar Carretera de las Artes.
Una entrada muy interesante e ilustrativa. Gracias por la aportación.
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