Recomendaciones al alta de un diabético con enfermedad cardiovascular


Los primeros meses tras el alta   hospitalaria  motivada por una enfermedad cardiovascular conllevan un riesgo elevado de morbilidad, originando  reingresos e incremento de la   mortalidad1.
La condición de  paciente diabético  confiere un  peor pronóstico a la enfermedad cv , con mayor tendencia a la disfunción ventricular. Incrementando la morbi-mortalidad con respecto a los no diabéticos[2].
La transición entre el hospital y el domicilio del paciente es un periodo de riesgo para la aparición de hipoglucemias y los efectos secundarios de los fármacos[3]
La ADA recomienda planificar el alta hospitalaria de los pacientes diabéticos y el posterior seguimiento ambulatorio durante el primer mes, con una clara comunicación de dicho plan ,  incluyendo fármacos ,pautas, material de automedición, agujas etc[4]. Es deseable una buena comunicación a los profesionales de Atención Primaria;  a los pacientes y cuidadores en forma de educación diabetológica, ya que han de incorporar, a veces, cambio de estilo de vida o un tratamiento que no seguían en su vida cotidiana previa.
 Una revisión Cochrane de los planes estructurados de alta mostró que puede reducir la estancia hospitalaria y los reingresos, aumentando la satisfacción del paciente[5].
-Las hipoglucemias provocan situaciones agudas  de un altísimo riesgo CV (descarga adrenérgica, arritmias etc.)  Es  recomendable la búsqueda activa de las mismas mediante cuestionarios como el test de Clarke, etc. El paciente no comunica todas sus hipoglucemias, a veces no sabe reconocerlas ni cómo actuar ante las mismas. Los pacientes con diabetes  tipo 2  sufren de media  27 hipoglucemias al año, con mayor frecuencia si usa insulina[6].
Es preferible utilizar en los pacientes diabéticos con  cardiopatía, los fármacos con menor tendencia a la producción de hipoglucemias. La mayoría de hipoglucemias se asocian a sulfonilureas, glinidas y a la insulina (cuanto más compleja es su pauta: basal, basal –plus mezclas o bolo-basal, mayor tendencia a la producción de hipoglucemia)
-Los ancianos, situación cada vez más frecuente en nuestro medio tienen características que hemos de tener en cuenta, para evitar la iatrogenia[7].
-Objetivos metabólicos
 La ADA 2017 recomienda HbA1c inferior a 8% en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad, etc[8].
Objetivos lípidicos
Guías europeas 2016: LDL < 70 mg/dl. Si el evento CV  ocurre con LDL 75-115 mg/dl  sin tratamiento hipolipemiante previo descender un 50 %[9]. Si no se consiguen objetivo planteado con estatinas o si hay problemas de tolerancia, se puede  añadir ezetimiba.
Guías americanas: estatinas de alta intensidad en prevención secundaria8, (Atorvastatina 80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg). Consideran que lo fundamental es el tratamiento  con estatinas sin plantear objetivos de LDLC. La monitorización de los niveles de LDLc se utiliza más bien como indicador de la adherencia del paciente al fármaco.
Ante  intolerancia a las estatinas o no consecución de objetivos, a pesar de usar los fármacos hipolipemiantes a dosis altas incluso con ezetimiba,  se pueden usar  los IPCSK9 que consiguen considerables descensos  de LDL. El reciente  estudio Fourier 2017 con Evolocumab muestra descensos de los eventos CV pero no de la mortalidad cardiovascular  o de cualquier causa[10].
-Objetivos de HTA
Menor de 140/90 mmHg11.  En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico.
-Adherencia:
Una  adecuada comunicación con el paciente y sus cuidadores pueden mejorar la adherencia a los cambios de estilo de vida, muchas veces necesarios y a la pauta farmacológica prescrita[11].
A los 6 meses tras un evento coronario agudo en torno a la mitad de los pacientes no siguen la pauta farmacológica (V. Fuster) Obviamente están privados de la protección que ofrecen los farmacopea actual[12]
-Informe de Alta del hospital:
La comunicación entre profesionales del Hospital y los de Atención Primaria no siempre es la ideal, la profusión de siglas, la falta de recomendaciones explicitas,  manejo de algunos fármacos, etc pueden ser subsanados con un informe de alta con las debidas instrucciones (tiempo de doble antiagregación; objetivos de LDL colesterol, tensión arterial, titulación de dosis y con una comunicación rápida, telemática, durante el seguimiento del paciente .o bien una derivación ágil, si empeora. Todo ello puede disminuir los errores e incrementar la seguridad, de los pacientes.

Autor: José Luis Pardo Franco. Centro Salud Orihuela I (Alicante). Asesor médico de la Asociación de Diabeticos Orihuela  y Comarca (ADOC).
Foto: Antonio Fornos.



1 C. Garcıa-Garcıa et al.  Diferencias en funcion del sexo en las características clínicas, tratamiento y mortalidad a 28 dıas y 7 años de un primer infarto agudo de miocardio. Estudio RESCATE II/ Rev Esp Cardiol. 2014;67(1):28–35
[2] Ampudia-Blasco , J Navarro. Enfermedad cardiovascular en la  diabetes mellitus. Med Clin (Barc) 2002;118(8):306-11
[3] Moghissi ES. Insulin strategies for managing inpatient and outpatient hyperglycemia and diabetes. Mt Sinai Med 2008 ;75:558-66
[4] American Diabetes Asociation. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S11-61
[5] Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD000313 34.
[6] Domingo Orozco-Beltran. Self-Reported Frequency and Impact of Hypoglycemic Events in Spain .Diabetes Ther (2014) 5:155–168
[7] Gomez Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano Med Clin (Barc). 2012. http:/ dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.10.003
[8] ADA 2017. Standards of Medical Care in Diabetes—2017 Diabetes Care, volume 40;  supplement 1 Jannuary 2017
[9] 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J (2016) 37 (39) :2999-3058
[10] Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H., Robert P. Giugliano, M.D., Anthony C. Keech, Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease N Engl J Med. doi:10.1056/NEJMoa161566. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664.
[11] Schedlbauer A, Davies P, Fahey T. Interventions to improve adherence to lipid lowering medication. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:CD004371
[12] Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care 2005;43

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