Recomendaciones al alta de un diabético con enfermedad cardiovascular
Los primeros meses tras el
alta hospitalaria motivada por una enfermedad cardiovascular
conllevan un riesgo elevado de morbilidad, originando reingresos e incremento de la mortalidad1.
La condición de paciente diabético confiere un
peor pronóstico a la enfermedad cv , con mayor tendencia a la disfunción
ventricular. Incrementando la morbi-mortalidad con respecto a los no diabéticos[2].
La transición entre el hospital y
el domicilio del paciente es un periodo de riesgo para la aparición de
hipoglucemias y los efectos secundarios de los fármacos[3]
La ADA recomienda planificar el
alta hospitalaria de los pacientes diabéticos y el posterior seguimiento
ambulatorio durante el primer mes, con una clara comunicación de dicho plan
, incluyendo fármacos ,pautas, material
de automedición, agujas etc[4]. Es deseable una buena
comunicación a los profesionales de Atención Primaria; a los pacientes y cuidadores en forma de
educación diabetológica, ya que han de incorporar, a veces, cambio de estilo de
vida o un tratamiento que no seguían en su vida cotidiana previa.
Una revisión Cochrane de los planes
estructurados de alta mostró que puede reducir la estancia hospitalaria y los
reingresos, aumentando la satisfacción del paciente[5].
-Las hipoglucemias provocan
situaciones agudas de un altísimo riesgo
CV (descarga adrenérgica, arritmias etc.)
Es recomendable la búsqueda
activa de las mismas mediante cuestionarios como el test de Clarke, etc. El
paciente no comunica todas sus hipoglucemias, a veces no sabe reconocerlas ni
cómo actuar ante las mismas. Los pacientes con diabetes tipo 2
sufren de media 27 hipoglucemias
al año, con mayor frecuencia si usa insulina[6].
Es preferible utilizar en los
pacientes diabéticos con cardiopatía,
los fármacos con menor tendencia a la producción de hipoglucemias. La mayoría
de hipoglucemias se asocian a sulfonilureas, glinidas y a la insulina (cuanto
más compleja es su pauta: basal, basal –plus mezclas o bolo-basal, mayor
tendencia a la producción de hipoglucemia)
-Los ancianos, situación cada vez
más frecuente en nuestro medio tienen características que hemos de tener en
cuenta, para evitar la iatrogenia[7].
-Objetivos metabólicos
La ADA 2017 recomienda HbA1c inferior a 8% en pacientes con
historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones
microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad, etc[8].
Objetivos lípidicos
Guías europeas 2016: LDL < 70 mg/dl.
Si el evento CV ocurre con LDL 75-115
mg/dl sin tratamiento hipolipemiante
previo descender un 50 %[9]. Si no se consiguen
objetivo planteado con estatinas o si hay problemas de tolerancia, se
puede añadir ezetimiba.
Guías americanas: estatinas de
alta intensidad en prevención secundaria8, (Atorvastatina 80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg).
Consideran que lo fundamental es el tratamiento
con estatinas sin plantear objetivos de LDLC. La monitorización de los
niveles de LDLc se utiliza más bien como indicador de la adherencia del
paciente al fármaco.
Ante intolerancia a las estatinas o no consecución
de objetivos, a pesar de usar los fármacos hipolipemiantes a dosis altas
incluso con ezetimiba, se pueden
usar los IPCSK9 que consiguen
considerables descensos de LDL. El
reciente estudio Fourier 2017 con
Evolocumab muestra descensos de los eventos CV pero no de la mortalidad
cardiovascular o de cualquier causa[10].
-Objetivos de HTA
Menor de 140/90 mmHg11. En algunos pacientes de alto RCV
puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un
exceso terapéutico.
-Adherencia:
Una adecuada comunicación con el paciente y sus
cuidadores pueden mejorar la adherencia a los cambios de estilo de vida, muchas
veces necesarios y a la pauta farmacológica prescrita[11].
A los 6 meses tras un evento
coronario agudo en torno a la mitad de los pacientes no siguen la pauta
farmacológica (V. Fuster) Obviamente están privados de la protección que
ofrecen los farmacopea actual[12]
-Informe de Alta del hospital:
La comunicación entre
profesionales del Hospital y los de Atención Primaria no siempre es la ideal,
la profusión de siglas, la falta de recomendaciones explicitas, manejo de algunos fármacos, etc pueden ser
subsanados con un informe de alta con las debidas instrucciones (tiempo de
doble antiagregación; objetivos de LDL colesterol, tensión arterial, titulación
de dosis y con una comunicación rápida, telemática, durante el seguimiento del
paciente .o bien una derivación ágil, si empeora. Todo ello puede disminuir los
errores e incrementar la seguridad, de los pacientes.
Autor: José Luis Pardo Franco. Centro Salud Orihuela I (Alicante). Asesor médico de la Asociación de Diabeticos Orihuela y Comarca (ADOC).
Foto: Antonio Fornos.
1
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