Iniciar el tratamiento de la HTA con una combinación de fármacos a bajas dosis es más efectivo y no tiene efectos secundarios
Quarter-dose quadruple combination therapy for
initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised
trial and systematic review
Los pacientes
hipertensos en monoterapia son numerosos. El porcentaje de los que consiguen
cifras de control bueno es bajo. Los fármacos aisladamente, a dosis
terapéuticas, bajan la PA alrededor de 9 mmHg de PAS y 5 mmHg de PAD lo que en
muchos casos no es suficiente para conseguir un descenso de las cifras
tensionales por debajo de los valores considerados como adecuados. Por todo lo
anterior es necesario encontrar estrategias que mejoren el control con buena
tolerancia.
El objetivo del
estudio es comprobar el efecto sobre la PA de una multipastilla con cuatro
fármacos a dosis un cuarto de la habitual, así mismo se busca conocer la
tolerancia de esa estrategia de tratamiento.
Para ello se diseñó
un ensayo aleatorizado controlado con placebo doble ciego y cruzado. Se empleó
en la rama de tratamiento una multipastilla en la que se incluyeron cuatro
fármacos a dosis un cuarto de la terapéutica (irbesartan 37.5 mg, amlodipino 12.5 mg,
hidroclorotiazida 6.25 mg y atenolol 12.5 mg). Los pacientes se
reclutaron en 4 centros comunitarios de Sidney por médicos de familia. Los
pacientes fueron asignados mediante ordenador al grupo de multipastilla o a
placebo durante 4 semanas; a continuación hubo un período de lavado de 2
semanas y luego se cruzaron los participantes al grupo opuesto al que habían
sido asignados inicialmente y se continuó el estudio durante 4 semanas más. Los
miembros del equipo eran ciegos para el tratamiento y además se utizó un
enmascaramiento de las pastillas para hacerlas idénticas.
El objetivo primario fue la reducción de la PA medida
mediante MAPA (HEM-759-C1 Omron Healthcare)
de 24 horas a las 4 semanas de
tratamiento. Así mismo se realizó un revisión sistemática de los ECA publicados
sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos a un cuarto de dosis.
Se cribaron 55 pacientes para el estudio de los
cuales 21 fueron finalmente aleatorizados. La edad media de los participantes
fue de 58 años (DE 11). La PA basal en la consulta y mediante MAPA de 24h fue
de 154 (14) mm Hg de PAS y 90 (11) mm Hg de PAD y de 140 (9) mm Hg de PAS y 87
(8) mm Hg mm de PAD respectivamente. Un paciente abandonó el estudio
voluntariamente y 2 se perdieron en el seguimiento. El análisis de los datos
fue por intención de tratar. Se realizaron 4 MAPA durante el estudio (basal, a
las 4, 6 y 10 semanas). En las semanas 4 y 10 se realizaron análisis
bioquímicos y se valoraron los efectos secundarios y la cumplimentación y al
final del estudio se valoró la aceptabilidad y tolerabilidad.
La reducción de PAS medida mediante MAPA de 24 después
de las 4 semanas fue de 19 mm Hg (IC 95% 14–23) y de 22/13 mm Hg (p<0·0001)
en la consulta. La totalidad de los pacientes (18) mientras estuvieron tomando
la multipastilla alcanzaron cifras de PA inferiores a 140/90 mmHg, mientras que
sólo el 33% (6 de 18) las alcanzaron mientras tomaban placebo (p=0·0013). No se
presentaron efectos adversos importantes y todos los pacientes dijeron que la
multipastilla era fácil de tragar.
La revisión sistemática identificó 36 ECA (n=4721
participantes) de un fármaco a un cuarto de dosis y 6 ECA (n=312 participantes)
de dos fármacos a un cuarto de dosis frente a placebo.
Los efectos sobre la PA de los ECA combinados fueron
una disminución de 5/2 mm Hg en los de 1 fármaco y 7/5 mm Hg en los de 2
fármacos, (ambos p<0·0001), sin efectos secundarios destacables.
Comentario
En la literatura hay otros estudios con
multipastillas1, uno con cuatro fármacos a un cuarto de dosis obtuvo
una reducción de 21/15 mmHg aunque se trató de un estudio no controlado con
placebo; lo que si se comprobó fue una mayor reducción del tratamiento
combinado que con los fármacos por separado a dosis plenas. Un segundo estudio2
con tres fármacos a un cuarto de dosis, este sí controlado, obtuvo una
reducción de 18/10 mmHg, al igual que en el caso anterior el tratamiento
combinado fue superior a los tratamientos individuales 9/5 mmHg y en
combinación de dos de ellos 17/9 mmHg.
El estudio que comentamos es interesante porque
plantea un cambio del paradigma de tratamiento de los pacientes hipertensos. La
totalidad de las guías aboga por un inicio del tratamiento en monoterapia o, en
algunos pacientes con cifras más elevadas, en terapia combinada con dos
fármacos3, pero tanto en un caso como en otro, se aconseja utilizar
los fármacos a las dosis que se han empleado en los ensayos clínicos. Las
combinaciones de más de dos fármacos suelen estar reservadas para pacientes con
cifras de PA resistentes y siempre a dosis plenas.
Este ensayo clínico, metodológicamente bien
planteado aunque lastrado por la pequeña muestra de pacientes que incluye,
apoya la hipótesis de que el empleo de cuatro fármacos, que actúan de forma
complementaria sobre diferentes dianas en la fisiopatología de la HTA, a dosis
por cuarto de la empleada habitualmente,
son más efectivos que los fármacos en monoterapia e incluso en biterapia a
dosis plenas. Además de ese mayor efecto, los autores defienden que la
aparición de efectos secundarios es también más baja, aunque este segundo
aspecto debe ser considerado con muchas reservas por el tamaño muestral.
Los resultados del estudio están en consonancia con
los de otros ensayos4 que emplean también la misma estrategia de
tratamiento lo que contribuye a dar mayor solidez a las conclusiones.
Para los médicos de familia este estudio, realizado
en consultas de AP, es de gran interés porque permite abordar el tratamiento de
los pacientes de una forma completamente distinta a la habitual incrementando
los porcentajes de buen control, algo difícil de conseguir en muchos pacientes.
El problema con el que nos encontramos en el momento actual es conseguir una
multipastilla que permita que los pacientes tomen el tratamiento sin necesidad
de tener que partir las pastillas o los comprimidos.
Bibliografía
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205: 147–56.
Autor: Alvaro Bonet Pla. Gerente Departamento Hospital Clínico-Malvarrosa.
Foto: Antonio Fornos.
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