Un repaso a la prevención de ictus en fibrilación auricular
Todos conocemos la importancia
que tiene la prevención de ictus y
tromboembolismo sistémico en la fibrilación auricular, dicho objetivo se
consigue estableciendo una correcta
indicación de tratamiento anticoagulante
y decidiendo cuál es el fármaco que mejor va a conseguir nuestro
objetivo con el menor número de efectos secundarios.
Hoy voy a resumir algunas de las conclusiones extraídas
de una revisión que se publicó en The Lancet hace unos meses sobre la
prevención de ictus en la fibrilación auricular (FA)
-
Fibrilación
auricular como causa de ictus isquémico
En estudios poblacionales
recientes, se ha demostrado de forma consistente la asociación entre FA y
riesgo de ictus, sobre todo en ancianos, apareciendo ictus en 1 de cada 3 ó 4
pacientes diagnosticados de FA. Además,
aproximadamente el 80% de los pacientes que tienen un ictus de origen cardioembólico
tienen una FA diagnosticada, sugiriendo que la relación existente entre ictus y
FA es más fuerte de lo que se pensaba inicialmente.
En aproximadamente el 25% de los
ictus relacionados con una FA no diagnosticada previamente, el ictus fue la
primera manifestación de la misma
En los ensayos clínicos
CRYSTAL-AF TRIAL y EMBRACE, en los que se monitorizó el ritmo cardíaco a
pacientes que habían presentado un ictus y no tenían una FA previamente
diagnosticada, se encontraron un 30% y 16% respectivamente de FA en el registro
electrocardiográfico.
-
Manejo
previo de la FA en pacientes que presentan un ictus
Varios estudios han determinado
que existe infratamiento con
anticoagulantes en pacientes
diagnosticados de FA con factores
de riesgo de sufrir un ictus
Se ha visto que 1/3 de los pacientes con indicaciones de
anticoagulación no la reciben y hasta un 50% de los pacientes en tratamiento
con warfarina no se encuentran en rango
terapéutico. En registros distintos países los datos son similares.
La aspirina (AAS) no está siendo bien
utilizada, ni en prevención primaria ni en secundaria, ya que se usa hasta en ¼-1/3 de
los pacientes que presentan indicación
de anticoagulación oral.
La AAS no es tan segura ni tan efectiva en
trombo-profilaxis como la anticoagulación oral. Esto queda patente en la mayor
proporción de ictus registrados en pacientes con un CHA2DS2-VASC de al menos 2.
La sustitución de la AAS por
anticoagulación oral es una solución
para reducir el daño provocado por ictus en estos pacientes
-
Cribado
de FA no conocida para prevenir ictus
Casi un 10% de los ictus
isquémicos se diagnostican de forma
simultánea a un primer episodio de FA.
Diagnosticar la FA asintomática e
iniciar tratamiento anticoagulante
cuando esté indicado es una medida para reducir el daño por ictus. El
tratamiento anticoagulante reduce la tasa de ictus de un 4% a 1% después de sólo 1.5 años de tratamiento,
comparado con no tratar.
En el registro EORP-AF se mostró
que los pacientes con FA no conocida tenían peor pronóstico que aquellos en los
que estaba diagnosticada.
Se ha comprobado que realizando
un screening de dicha arritmia, se detecta FA en 1,4% de la población de hasta
65 años y un 3% en pacientes de 75-76
años.
La detección de FA no conocida es
costo-efectiva en la prevención del ictus, para dicha detección es tan efectivo el uso de ECG de 12 derivaciones como la
palpación de pulso arrítmico
- Factores de riesgo de ictus y estratificación
del riesgo
Como todos
sabemos, la FA es un factor de riesgo para sufrir ictus, pero existe un exceso
de riesgo que depende de otra serie de factores. Existe evidencia
del incremento de riesgo para pacientes con: ictus previo o embolismo
sistémico, edad ≥ 65 años, descompensación cardíaca reciente, disfunción ventricular de moderada a severa
en prueba de imagen cardíaca, DM, HTA o enfermedad vascular (EAP, IAM previo). Últimamente se
ha visto que no todos los factores de riesgo presentan el mismo peso y dicho
riesgo varía según el contexto del paciente.
El riesgo de
ictus no es algo estático, es un continuo, por lo que se recomienda el uso de
la escala CHA2DS2-VASc como herramienta inicial sencilla para identificar a los
pacientes de bajo riesgo (CHA2DS2-VASc 0 en hombres y 1 en mujeres), los cuales tiene un 1% o
menos de riesgo de sufrir ictus y no
requieren anticoagulación.
Hay que tener
en cuenta que el riesgo de ictus es
prácticamente idéntico en cualquier tipo de FA, ya se paroxística, persistente
o permanente, por lo que la decisión de anticoagular debe ser independiente del
tipo de FA con la que nos encontremos.
-
Tromboprofilaxis
en pacientes con Fibrilación auricular
Algunas guías, incluyendo la AHA,
usan la escala CHA2DS2-VASc, para una aproximación inicial rápida y sencilla para clasificar a los
pacientes con FA en bajo, moderado o alto riesgo de sufrir un ictus. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con
una puntuación en el CH2DS2-VASc ≥2 y en los que la anticoagulación
estaría recomendada, los pacientes con una puntuación de 0 son los de bajo
riesgo y en estos pacientes no debería considerarse la anticoagulación. En los
pacientes con una puntuación de 1, puede considerarse la anticoagulación o el
tratamiento antiagregante, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y
otros factores.
El siguiente paso sería ofrecer
un tratamiento anticoagulante efectivo en la prevención de ictus ya sea un
antagonista de la vitamina K o un NACO.
Además debe de medirse el riesgo de sangrado, la escala más usada es la
HAS-BLED, ya que es la que está más validada.
El uso de antagonistas de la
vitamina K es segura y efectiva cuando se puede asegurar una buena
anticoagulación, para ello el tiempo en rango terapéutico (TRT) debe estar por
encima del 70%. Más recientemente se ha introducido la escala SAMe-TT2R2 que
predice la respuesta al tratamiento
anticoagulante con antagonistas de la vitamina K, una puntuación de 0-1 puntos
predice una buena respuesta, mientras que la obtención de ≥2
puntos predice un tiempo en rango terapéutico inadecuado.
En este link se puede acceder a la
calculadora de la escala SAMe-TT2R2 y muestra los ítems que valora esta escala:
http://www.rcpe.ac.uk/resources/tools/same-tt2r2.html
Actualmente disponemos de muchas
opciones de tratamiento anticoagulante que nos permite adaptarnos al perfil de
cada paciente. Como recomendaciones según las características del mismo, el
artículo nos ofrece la siguiente tabla para elegir el tratamiento más adecuado.
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Características
clínicas
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Tratamiento
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Ictus recurrente, tromboembolismo, o AIT a pesar
de un buen control (TRT˃70%)
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Dabigatran 150 mg dos veces al día
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Deterioro renal moderado-grave (FG 15-49 ml/m)
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Apixaban 5 mg 2 veces al día, rivaroxaban 15 mg 1
vez al día, dabigatran (FG30-49 ml/min) o edoxaban 30 mg 1 vez al dia
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Riesgo alto de hemorragia digestiva
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Apixaban 5 mg 2 veces al día o dabigatran 110 mg
2 veces al día
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Síntomas digestivos o dispepsia
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Apixaban
5mg 2 veces al día, Rivaroxaban 20 mg 1 vez al día o edoxaban 60 mg 1
vez al día
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Alto riesgo de sangrado (HAS-BLEED≥3)
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Dabigatran 110 mg 2 veces al día, apixaban 5 mg 2
veces al dia, edoxaban 60 mg 1 vez al día.
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Preferencia de 1 toma al día
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VKA,Rivaroxaban 20 mg, edoxaban 60 mg
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Asiáticos
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Apixaban 5 mg 2 veces al día, dabigatran, edoxaban
60 mg 1 vez al día
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SAMe-TT2R2˃2
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VKA con más control y educación al paciente,
dabigatran, rivaroxaban 20 mg 1 vez al día, apixaban 5 mg 2 veces al día,
edoxaban 60 mg 1 vez al día
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Puntos
clave en el uso de los nuevos anticoagulantes orales en población real
Según varios registros de
población real y comparando con los resultados de los ensayos clínicos, se ha llegado
a algunas conclusiones:
- La efectividad y seguridad de dabigatran, rivaroxaban y apixaban es consistente
- La hemorragia digestiva fue la complicación hemorrágica más frecuente
- La hemorragia intracraneal fatal fue muy rara
- El riesgo de sangrado durante el tratamiento anticoagulante fue mayor con warfarina que con dabigatran
Bibliografía:
-
- Stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet 2016;388:806-1
Foto: A. Fornos.
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