¿Es útil calcular el Riesgo Cardiovascular a nuestros pacientes en prevención primaria?
Como ya sabemos, la
probabilidad de presentar una ECV ateroesclerótica viene determinado por
múltiples factores de riesgo. Por este motivo, las guías de práctica clínica
establecen como una de las estrategias fundamentales y decisiva en la
valoración de la intervención clínica la determinación del riesgo de ECV (RCV):
a mayor riesgo mayor la intensidad de las medidas preventivas a instaurar. En
este sentido, meta-análisis recientes[1], [2] indican que el grupo de pacientes que
más se beneficia es el de riesgo más alto.
La guía europea de prevención cardiovascular[3] nos propone la función SCORE para
cuantificar el RCV, aunque también se incluyen otras que hayan sido validadas a
nivel local. En España existen diferentes funciones adaptadas y desarrolladas:
SCORE calibrado para la población española, REGICOR, FRESCO y ERICE. En la mayoría
de CCAA se utiliza SCORE, pero en otras se utiliza la función REGICOR e incluso
Framingham original.
Sin embargo, más allá́
de la función que se utilice para su cálculo, lo más importante es estimar el
RCV como estrategia de prevención cardiovascular en la practica clínica y
aplicar las recomendaciones de las guías sobre la base del juicio clínico y las
preferencias del paciente.
Dentro de la importancia y utilidad de aplicación de
scores en nuestra actividad asistencial, se han publicado diversos artículos.
Cabe destacar una revisión publicada recientemente por la Cochrane[4]. El objetivo de
la misma es evaluar el efecto de determinar el RCV en adultos sin ECV previa
sobre eventos cardiovasculares, impacto sobre diferentes factores de riesgo,
utilización de medicación para control de estos y también sobre hábitos
saludables Para el desarrollo de
la misma se recurrió al Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE,
Ovid, y otras fuentes realizando búsquedas en los registros de ensayos clínicos
de marzo de 2016. Se seleccionaron aquellos en los que se comparaba una
atención basada en el empleo de puntuaciones de riesgo (ya sea por facultativo
o sistema sanitario) con aquellas en las que no. Tres revisores seleccionaron de forma
independiente los estudios, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los
mismos. Los objetivos primarios fueron los eventos cardiovasculares, cambios en
los niveles de factor de riesgo (colesterol total, presión arterial) y la
aparición de eventos adversos. Entre los objetivos secundarios se incluyeron la
prescripción de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos en personas de
alto riesgo y la incidencia sobre hábitos saludables (dieta, ejercicio o cese
del hábito tabáquico) entre otros
· Se identificaron 41 ensayos
controlados en los que participaron 194.035 pacientes. Se consideró que la
evidencia obtenida fue de baja calidad dadas las limitaciones de muchos de los
estudios. Las conclusiones que se alcanzaron fueron que determinar el RCV
frente a no hac
erlo (cuidado habitual) puede proporcionar:- Poco o ningún efecto en eventos cardiovasculares en comparación con la atención habitual (5,4% versus 5,3%, RR 1,01, IC 95% 0,95 a 1,08).
- · Puede reducir discretamente los niveles de un factor de riesgo. De hecho, redujo el colesterol total (MD -0,10 mmol / L, IC del 95%: -0,20 a 0,00), presión arterial sistólica (MD -2,77 mmHg, IC del 95% -4,16 a -1,38)
- · Puede reducir los eventos adversos, definidos por el investigador, pero los resultados en el estudio fueron imprecisos (1,9 frente a 2,7%, RR 0,72; IC 95%: 0,49 a 1,04)
- · Puede incrementar la prescripción de nuevos hipolipemiantes o intensificar tratamientos previos (15,7 % frente a 10,7 %, RR 1.47, CI 95 %). y, de forma similar, aumentar la prescripción de antihipertensivos nuevos o intensificar el tratamiento previo (17,2 % frente a 11,4 %; RR 1,51 IC 95 % 1.08 a 2.11).
- · También parece que incrementa la prescripción de AAS (RR 2.71; IC 95% 1.24 a 5.91)
Las conclusiones de los
autores son que existe incertidumbre sobre si las estrategias actuales de
actuación mediante el empleo de scores influyen en los eventos
cardiovasculares. Pueden reducir ligeramente los niveles de factor de riesgo y
puede aumentar la prescripción de medicamentos preventivos en personas de alto
riesgo sin evidencia de daño orgánico.
Sí que es cierto que en el
mismo se detallan múltiples limitaciones del estudio y se describe una gran heterogeneidad en las
intervenciones, resultados y análisis por los distintos autores, por lo que la
interpretación de los resultados que se nos proponen se debe realizar con
cautela.
Nos insiste en que se
necesitan nuevos modelos para implementar y evaluar el riesgo cardiovascular en
la prevención primaria de ECV.Las tablas de riesgo son una herramienta útil en la prevención
primaria de la para estratificar el riesgo y establecer el grado de prioridad
lo que nos permite en la práctica clínica asistencial dirigir o intensificar
las intervenciones en las personas o subgrupos de mayor riesgo. Sin embargo, es
un hecho que la mayoría de las tablas se limitan a unos pocos factores de
riesgo (edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol y tabaco en SCORE) y
presentan una sensibilidad y especificidad limitadas y un bajo poder predictivo
para identificar con certeza a pacientes individuales que van a tener en el
futuro un episodio cardiovascular fatal o no fatal.
Lamentablemente, cualquier
tabla está bastante lejos de ser un instrumento de precisión y han de
utilizarse bajo el juicio clínico y contemplando todas las excepciones y
precauciones posibles y las modificaciones necesarias. Un ejemplo práctico son
los llamados modificadores de riesgo que figuran en las Guías Europeas de
Prevención Cardiovascular3. De ahí la necesidad de que cualquier tabla esté incluida en una guía
clínica que permita una mejor orientación.
Aun así, conviene recordar que
las guías incluyen recomendaciones generalmente aplicables a una mayoría de los
pacientes (personas asintomáticas en el caso de la prevención primaria), pero
no a todos, y es obvio que cuanto más sencilla y comprensible sea (aspecto
necesario para su implementación en la práctica real), puede tener una menor
precisión en casos particulares o en subgrupos como pueden ser las personas
mayores.
[1]Blood pressure-lowering
treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient
data. The Lancet , Volume 384 , Issue
9943 , 591 - 598
[2] The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at
low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27
randomised trials. Cholesterol
Treatment Trialists' (CTT) Collaborators,. The Lancet , Volume 380 ,
Issue 9841 , 581 – 590.
[3] 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. European Heart Journal, Volume 37, Issue 29, 1
August 2016, Pages 2315-2381, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
[4] Karmalli KN et al. Risk
scoring for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database
of SSystemic Rewiews 2017. Issue 3, Art No.: CD006787.
Comentarios
Publicar un comentario