Uso de los nuevos anticoagulantes (NAO) en la Ablación de la Fibrilación Auricular
El año pasado se publicó en la revista
The British Journal of Cardiology[1]
un artículo que comparaba diferentes estudios sobre el uso de los nuevos
anticoagulantes orales en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA)
mediante ablación por catéter.
De todos es conocido el aumento
de riesgo de ictus que conllevan los pacientes que padecen FA y que dicho
riesgo puede ser estratificado mediante la escala CHAD2DS2-VASc para determinar la necesidad o no de llevar tratamiento anticoagulante.
El riesgo de tromboembolismo, es
aún mayor durante la realización de una ablación con catéter, además el riesgo
en estos paciente se mantiene tras el procedimiento, incluso en aquellos en los
que se ha establecido un riesgo bajo
previo a la realización de este tratamiento, ya que durante un tiempo el miocardio se encuentra aturdido y el
endotelio precisa de un tiempo para
restablecerse. Debido a este fenómeno,
las guías actualmente recomiendan el uso de anticoagulación entre 2 y 3 meses
post-ablación
Se puede optar por el uso de una
terapia puente peri-procedimiento, durante el cual se interrumpe la
anticoagulación oral y se sustituye por heparina intravenosa, lo cual
conlleva riesgo de tromboembolismo tras
el procedimiento, o la alternativa que es mantener ininterrumpidamente la
anticoagulación oral, por un lado el paciente estaría anticoagulado durante
todo el proceso, pero a cambio conlleva un aumento potencial del riesgo de
hemorragia
El estudio COMPARE[2]
siguió ambas estrategias estableciendo un
menor riesgo de tromboembolismo y menos riesgo de hemorragia en el brazo
de tratamiento ininterrumpido con anticoagulación oral.
Los nuevos anticoagulantes, no antagonistas de la vitamina K (NACO)
ofrecen respecto a la warfarina, un efecto anticoagulante más estable y
predecible, además de no precisar control de INR, el uso en este procedimiento
preocupa ya que no presentan antídoto en caso de que durante la técnica hubiera
un episodio de hemorragia grave. Hasta
ahora, los estudios existentes que
comparaban el uso de aspirina y de NACO dan una tasa de sangrado y gravedad del
mismo similares, siendo que la aspirina tampoco presenta antídoto.
El estudio RE-CIRCUIT[3]
(estudio abierto randomizado que compara tratamiento ininterrumpido con
warfarina vs tratamiento ininterrumpido con dabigatran en la ablación de la
FA) mostró como resultado una reducción
significativa de eventos hemorrágicos en el brazo del dabigatrán con un
episodio tromboembólico en el brazo de la warfarina. En ninguno de los
pacientes de este estudio fue necesario el uso de antídoto, lo que da un
mensaje tranquilizador a la hora del uso de los NACO. Otro estudio que comparaba tratamiento ininterrumpido
peri-procedimiento de rivaroxaban vs warfarina también mostró que no había diferencias
significativas en eventos hemorrágicos.
Un meta-análisis[4]
que comparaba tratamiento ininterrumpido con warfarina vs NACO (dabigatran,
rivaroxaban, apixaban) puso de manifiesto que en las cohortes que usaron NACO
existía menos tasa de sangrado menor, sin diferencia en riesgo de isquemia y
hemorragia mayor
Como conclusión, el artículo
refiere que la evidencia actual aconseja el uso de anticoagulación ininterrumpida
durante la ablación de la FA para reducir el riesgo isquémico con un mínimo de
riesgo hemorrágico. En un principio, la falta de antídoto de los NACO suponía
una limitación para utilizarlos durante este procedimiento, pero esta
preocupación no se sustenta con los
estudios disponibles en la actualidad.
En este momento el uso de NACO en
la ablación por catéter es seguro y los
datos sugieren que no hace falta interrumpirlos durante el procedimiento.
Los autores de este artículo no
declararon conflicto de intereses
Foto: Antonio Fornos.
[1]Are
NOACs safe in catheter ablation of atrial fibrillation? The British Journal of Cardiology. August
2017. Br J Cardiol 2017;24:90-2. Author: Adam J Graham, Richard J Schilling
[2]
Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P et al. Periprocedural stroke
and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial
fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role
of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patient. Circulation 2014;129:2638. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006426
[3]
Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P et al. Periprocedural
stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of
atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the
Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF)
Patient. Circulation 2014;129:2638. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006426
[4]
Wu S, Yang YM, Zhu J et al. Meta-analysis of efficacy and safety of
new oral anticoagulants compared with uninterrupted vitamin K antagonists in
patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Am J
Cardiol 2016;117:926–34. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.12.027
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