Ribaroxaban, AAS e Ictus criptogénico

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Se define el ictus criptógenico (IC) como aquel del que no  podemos averiguar el origen después de llevar a cabo una completa evaluación diagnóstica. Supone, según diferentes series, entre el 25 y el 40 % de todos los ictus[1], aunque algunos autores rebajan esa cifra hasta el 20%. Diversos estudios han puesto de manifiesto la presencia de fibrilación auricular subclinica en un alto porcentaje de las personas que sufren un IC. Esta cifra oscila entre un 16 y un 37 % dependiendo del tipo monitorización y de la duración de esta[2]. El riesgo de recurrencia a largo plazo es elevado: entre un 14 y un 20 % a los dos años, y un 33,2 % a los 5 años, similar al de otros tipos de ictus. Sobre la prevención de recurrencias del ictus criptogénico con ribaroxaban el estudio NAVIGATE ESUS[3] que a continuación os destripamos.
               Se trata de un ensayo clínico, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, doble simulación,  cuyo objetivo es comparar la eficacia y seguridad de Ribaroxaban,  15 mg/día, frente a AAS, 100 mg/día; en la prevención del IC recurrente. En total se reclutaron 7213 paciente que habían sufrido un ictus isquémico clasificado como criptogénico, entre 7 días  y 6 meses antes del reclutamiento.  El resultado primario de eficacia fue el tiempo hasta el primer IC recurrente o embolismo sistémico.  Las variables secundarias fueron la variable compuesta por muerte de origen cardiovascular, acva recurrente, embolismo sistémico e infarto de miocardio, mortalidad por cualquier causa. La variable principal de seguridad fue la presencia de hemorragia mayor definida por los criterios de la ISTH.
               El ensayo clínico fue detenido prematuramente debido a un  exceso de hemorragias mayores en  los pacientes asignados a ribaroxaban y la falta de beneficio clínico. La edad media de los pacientes fue de 67 años, un 62 % fueron  varones. Cabe señalar que un 7 % de los pacientes tenían un foramen oval patente. El evento principal de eficacia se dio en 172 pacientes del grupo de ribaroxaban frente a 160 en los tratados con AAS (hazard ratio 1,07; IC 95 % 0.87 a 1.33,  p= 0,52). Se produjeron 13 ictus hemorrágicos en  el grupo de ribaroxaban frente 2 en pacientes tratados con AAS. No hubo diferencias en el efecto ribaroxaban frente AAS en el resto de variables secundarias. En lo referente a las variables de seguridad 62 pacientes presentaron una hemorragia mayor en el grupo de ribaroxaban (tasa anual 1.8 %) frente a 23 en el grupo de AAS (tasa anual 0.7%) (hazard ratio 2.72, IC 95 % 1.68 a 4.39, p < 0.001). También fueron significativamente mayores las hemorragias mortales (hazard ratio 2.34; IC 95% 1.28 a 4.29, P < 0.004) y las hemorragias intracraneales sintomáticas (hazard ratio 4.02; IC 95% 1.51 a 10.27, P= 0.003).
En conclusión, ribaroxaban no fue superior al AAS en la prevención de la recurrencia del ictus criptogénico. En cambio su empleo se asocia con un riesgo hemorrágico significativamente elevado frente al AAS.

 Autor: Antonio Fornos Garrigós. Médico de familia. Director AP departamento Valencia-Hospital General-
Foto: Antonio Fornos.
              


[1] Shyam Prabhakaran, MD, MSMitchell SV Elkind, MD, MS, FAAN. UPTODATE. Cryptogenic stroke. https://www.uptodate.com/contents/cryptogenic-stroke
[2] Taya V. Glotzer, Paul D. Ziegle. Cryptogenic stroke: Is silent atrial fibrillation the culprit?. Heart Rhythm 2015;12:234-241
[3] Robert G. Hart, M.D., Mukul Sharma, M.D., Hardi Mundl, M.D et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802686.

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