Asociación entre hipotiroidismo subclínico y eventos cardiovasculares

Existen varios artículos y metánalisis, que han demostrado la asociación de hipotiroidismo subclínico (HS) y diferentes entidades clínicas  como el  empeoramiento de las cifras de tensión arterial o un aumento del nivel de lípidos en sangre, así como un aumento del riesgo de padecer enfermedad de origen arterioesclerótico o la existencia de una asociación entre el HS y el aumento de riesgo de mortalidad de origen cardiovascular (CV). Los resultados  de estos estudios dan  resultados diferentes  según el riesgo cardiovascular concreto de cada paciente, por lo que se sugiere, según dichos estudios, que el impacto de padecer HS puede variar según el riesgo cardiovascular individual

El objetivo del artículo que se comenta hoy, fue determinar la asociación existente entre el HS y los eventos de origen CV y todas las causas de mortalidad CV, usando para ello, escalas de riesgo CV, en este caso, los autores usaron the atheroesclerotic CVD (ASCVD)  score, escala de riesgo CV procedente de la guía para el tratamiento de la presión arterial de 2013 de American College of Cardiology and The American Heart Association (AHA) y la escala de riesgo de Framingham.

Para dicho estudio se seleccionaron pacientes de una cohorte de sujetos, procedente de un estudio que está siendo llevado a cabo por el gobierno coreano, que se realiza para estudiar las enfermedades crónicas y los factores de riesgo asociados.  Dicha cohorte comprende un total de 5,018 pacientes con edades comprendidas entre 40 y 69 años.  De esta población se midió la TSH basal a 3,501.  Los pacientes a los que les faltaban datos demográficos, atropométricos  o de laboratorio fueron excluidos, así como aquellos con una historia personal de cáncer o historia previa de patología o tratamiento tiroideo, el número total de participantes seleccionados fue de 3,021.

El HS se definió como elevación de TSH (>4.0 mIU/L) con una T4 libre normal.  Debido a  que en un metanálisis previo se puso de manifiesto  que el riesgo CV variaba según el grado de HS, en este estudio se organizaron los pacientes en quartiles en función de los niveles de TSH: primer quartil (TSH 4.01-4.44), segundo quartil (4.45-5.13), tercer quartil (5.14-6.57) y cuarto quartil (>6.57).

Para medir el riesgo CV se usaron 2 escalas ampliamente validadas como he comentado antes, la ASCVD y  la escala de riesgo de Framingham. Según el riesgo CV de cada participante, fueron distribuidos en los siguientes grupos: bajo riesgo CV con baja puntuación en las escalas de riesgo (ASCVD score ≤7.5% o Framingham ≤10%) y alto riesgo CV con elevada puntuación en las escalas (ASCVD score > 7.5% o Framingham > 10%). Los eventos cardiovasculares fueron definidos como diagnóstico de infarto de miocardio, angina, ictus o muerte de origen CV.

Los resultados fueron los siguientes, de un total de 3,021 participantes en el estudio, 397 presentaban HS (13.1%), de estos 294 fallecieron durante el seguimiento, de los cuales 116 lo hicieron por cáncer, 65 por causa CV, 13 por enfermedad metabólica y 43 por otras causas. 

Usando la regresión de Cox como método estadístico, se vió que el grupo con HS del cuarto quartil (aquellos con un nivel mayor de TSH) presentaron de forma significativa un riesgo aumentado de mortalidad por causas diferentes al cáncer y por eventos CV comparado con el grupo eutiroideo.  Analizando los resultados según el riesgo CV,  1.114 participantes presentaban alto riesgo CV y 1.907 bajo riesgo, se puso de manifiesto que los participantes  categorizados en el quartil más alto de TSH presentaban un riesgo más alto de mortalidad por todas las causas y mayor riesgo de padecer eventos CV que los participantes con niveles normales de TSH, por otro lado, en los pacientes que tenían bajo riesgo CV no se observó esta asociación.

Además, se estratificaron a los participantes con HS según su edad y riesgo CV, observándose que aquellos pacientes con edad menor de 65 años y bajo riesgo CV no presentaban un aumento de la mortalidad CV ni eventos de causa CV. Los pacientes  con una edad menor de 65 años y alto riesgo CV y una TSH elevada (cuarto quartil) presentaron un incremento significativo de mortalidad CV y eventos CV

Discusión

En la población estudiada se observó que los participantes que presentaban niveles de TSH ≥6.57 mIU/L y  alto riesgo CV tenían un riesgo aumentado de mortalidad por todas las causas (excluyendo causa tumoral) y un aumento de eventos CV.  Estos resultados concuerdan con estudios similares realizados con anterioridad.

Todos los datos obtenidos, ponen de manifiesto que a partir de  unos niveles de TSH entre 6-7 existe un aumento de morbilidad y mortalidad.  Los resultados obtenidos no se asociaron con efectos clínicos a largo plazo, esta discrepancia que se observa puede ser debida a la heterogeneidad de los participantes del estudio en términos de edad y riesgo CV según piensan los autores del artículo.

El estudio además demuestra que el HS se asocia con mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo CV que entre aquellos sujetos que no tiene riesgo CV. Estos resultados aportan evidencia a la reciente guía clínica americana de tiroides (ATA) que recomienda considerar el tratamiento del HS en aquellos pacientes con evidencia de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca o factores de riesgo CV.

La asociación entre HS y mortalidad en ancianos de momento es inconsistente.

En sujetos jóvenes esta relación sí que está más establecida, en el presente estudio se ha demostrado que el HS se asocia de forma significativa con mayor riesgo de mortalidad o de nuevos eventos CV en sujetos ≤ 65 años. Está asociación no se ha demostrado en pacientes con bajo riesgo CV.

Como limitaciones al estudio, los autores comentan que tanto los niveles de TSH como de T4 libre sólo se midieron al inicio del estudio, por lo que se podrían haber  perdido a lo largo del estudio algún paciente que inicialmente fuera clasificado como eutiroideo y posteriormente haya podido desarrollar un HS. Además, el estudio está basado en población coreana, por lo que los resultados pueden estar limitados al aplicarlos a distinta población.

Como conclusión, los autores destacan que el estudio pone de manifiesto  que el  HS que presenta unos niveles de TSH mayor se asoció con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (exceptuando causa de origen tumoral) y aumento del riesgo de enfermedad de origen CV, sobre todo en aquellos sujetos de alto riesgo CV

Bibilografía:

-        Relation of Subclinical Hypothyroidism is Associated With Cardiovascular Events and All-Cause Mortality in Adults With High Cardiovascular Risk. Shinje Moon, MD et al. American Journal of Cardiology

Autora: Patricia Montoya Lapuente. MFyC. CA Macastre (H. Manises)


Foto: Antonio Fornos.