Mas allá de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida IC-FEr): Manejo terapéutico de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Conservada (IC-FEc)

La definición de la IC-FEr requiere una FEVI < 40%, sin embargo la definición exacta de la IC-FEc está menos clara, ya que aunque las ultimas ediciones de las guías^1,2 sobre IC consideran IC-FEc  cuando la FEVI ≥ 50%, y a los pacientes con FEVI del 40-49% se los considera con IC y FE en rango medio (IC-FEm), la mayoría de estudios sobre IC-FEc han incluido a pacientes con IC-FEm, por lo que consideraremos a efectos prácticos los IC-FEc cuando la FEVI sea ≥40% y exista disfunción diastólica.

La IC-FEc representa el 50% del total de IC, sin embargo, existen pocos ensayos clínicos (EC) con pacientes de este tipo y ningún estudio ha tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad en estos pacientes.

Sin embargo una reciente revisión sitemática³, de buena calidad, que incluyó EC de pacientes con IC con FEVI≥40%, que comparaban diferentes tratamientos, encontró que respecto a los beta-bloqueantes, aunque ningún estudio aislado, demostró disminución de la mortalidad, su metaanálisis demostró reducir la mortalidad total comparados con placebo (RR: 0.78, 95% IC: 0.65 a 0.94, p=0.008, n=1046) y mortalidad cardiovascular (RR: 0.75, 95% CI: 0.60 a 0.94, p=0.01, n=1046),

Los estudios sobre IECA, ARA-II y antagonistas de los mineralocorticoides no

demostraron una reducción de la mortalidad

La espironolactona demostró una discreta disminución de las hospitalizaciones por IC-PEc

Otros estudios sobre mejoría de síntomas han demostrado que los diuréticos normalmente mejoran la congestión y, por lo tanto, los síntomas y signos de la IC de modo similar en todo el espectro de la FEVI.

Sin embargo, no se ha demostrado que los bloqueadores beta y los antagonistas de los mineralocorticoides mejoren los síntomas de estos pacientes. Sobre los pacientes tratados con candesartan se demostró una mejoría en la clase de la NYHA y los resultados con IECAs en la mejoría de los síntomas es inconsistente.¹

Las recomendaciones de las diferentes guías, las podríamos resumir en:

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el tratamiento de los síntomas congestivos con diuréticos, así como la identificación y tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares.

La ACC/AHA y la ESC recomiendan la combinación de ejercicio de resistencia e intensidad.

Respecto al tratamiento de las comorbilidades habría que considerar:  

·       PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR: la frecuencia ventricular óptima no está claramente establecida y un control agresivo de la frecuencia puede ser perjudicial.  No existen evidencias de cual sería la mejor opción para el control de frecuencia. No hay suficientes datos para recomendar estrategias de ablación (venosa pulmonar o del NAV)

·       PACIENTES CON HTA:  el tratamiento de la hipertensión generalmente sistólica es importante.  

Parece que los diuréticos, IECA, ARA-II y ARM son fármacos adecuados para dicho propósito.

·        PACIENTES DIABÉTICOS:  aunque la metformina debe seguir siendo el tratamiento de primera línea, existe un estudio con empagliflozina⁴ (EMPA-REG OUTCOME) que mostro una reducción de la PA y el peso corporal y su empleo se asoció a una reducción de las hospitalizaciones por IC y de la mortalidad cardiovascular y un estudio con liraglutida⁵ (estudio LEADER) liraglutida redujo en un 13% el evento primario (HR = 0,87; IC95%, 0,78-0,97; p = 0,01 para superioridad). Se redujeron tanto la mortalidad cardiovascular como los infartos e ictus no fatales y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, pero solo la reducción de la mortalidad cardiovascular fue estadísticamente significativa

·       La isquemia miocárdica puede contribuir a los síntomas y la morbimortalidad, por lo que se debe tener en cuenta durante la evaluación

de los pacientes. Sin embargo, no se ha demostrado que la revascularización mejore los síntomas o la evolución de los pacientes.

1 Ponikowoski P, Voors AA, Anker SD, et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure from the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975.

2 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure.  Circulation. 2017;136: e137–e161 

3 Zheng S, Chan F, Nabeebaccus A, et al. Drug treatment effects on outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Heart 2018; 104:407–415. doi:10.1136/heartjnl-2017-311652

4 Zinman B, Wanner Ch, Lachin J, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al, for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. September 17, 2015DOI:10.1056/ NEJMoa1504720

5 Marso S, Daniels G, Brown-Frandsen K, et al for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322
DOI: 10.1056/NEJMoa1603827

Autora: Viki Gosalbes. Médico de familia. CS Salvador Pau.

Foto: Antonio Fornos.