Mas allá de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida IC-FEr): Manejo terapéutico de la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Conservada (IC-FEc)
La definición de la IC-FEr requiere
una FEVI < 40%, sin embargo la definición exacta de la IC-FEc está menos clara,
ya que aunque las ultimas ediciones de las guías1,2 sobre IC
consideran IC-FEc cuando la FEVI ≥ 50%, y
a los pacientes con FEVI del 40-49% se los considera con IC y FE en rango medio
(IC-FEm), la mayoría de estudios sobre IC-FEc han incluido a pacientes con
IC-FEm, por lo que consideraremos a efectos prácticos los IC-FEc cuando la FEVI
sea ≥40% y exista disfunción diastólica.
La IC-FEc representa el 50% del total de IC, sin embargo,
existen pocos ensayos clínicos (EC) con pacientes de este tipo y ningún estudio
ha tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad en estos pacientes.
Sin embargo una reciente revisión sitemática3,
de buena calidad, que incluyó EC de pacientes con IC con FEVI≥40%, que
comparaban diferentes tratamientos, encontró que respecto a los beta-bloqueantes, aunque ningún estudio aislado, demostró disminución de
la mortalidad, su metaanálisis demostró reducir la mortalidad total comparados
con placebo (RR: 0.78, 95% IC: 0.65 a 0.94, p=0.008, n=1046) y mortalidad
cardiovascular (RR:
0.75, 95% CI: 0.60 a 0.94, p=0.01, n=1046),
Los estudios sobre IECA, ARA-II y antagonistas de los mineralocorticoides
no
demostraron una reducción de la mortalidad
La espironolactona demostró una discreta disminución de las
hospitalizaciones por IC-PEc
Otros estudios sobre mejoría de síntomas han demostrado que los diuréticos
normalmente mejoran la congestión y, por lo tanto, los síntomas y signos de la
IC de modo similar en todo el espectro de la FEVI.
Sin embargo, no se ha demostrado que los bloqueadores beta y los antagonistas
de los mineralocorticoides mejoren los síntomas de estos pacientes. Sobre los
pacientes tratados con candesartan se demostró una mejoría en la clase de la
NYHA y los resultados con IECAs en la mejoría de los síntomas es inconsistente.1
Las recomendaciones de las
diferentes guías, las podríamos resumir en:
La
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el tratamiento de los síntomas
congestivos con diuréticos, así como la identificación y tratamiento de las
comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares.
La ACC/AHA y la ESC recomiendan la combinación de ejercicio de
resistencia e intensidad.
Respecto al
tratamiento de las comorbilidades habría que considerar:
· PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR: la frecuencia ventricular óptima
no está claramente establecida y un control agresivo de la frecuencia puede ser
perjudicial. No existen evidencias de
cual sería la mejor opción para el control de frecuencia. No hay suficientes
datos para recomendar estrategias de ablación (venosa pulmonar o del NAV)
· PACIENTES CON HTA: el
tratamiento de la hipertensión generalmente sistólica es importante.
Parece que
los diuréticos, IECA, ARA-II y ARM son fármacos adecuados para dicho propósito.
·
PACIENTES DIABÉTICOS: aunque la metformina debe seguir siendo el tratamiento de primera
línea, existe un estudio con empagliflozina4 (EMPA-REG OUTCOME) que mostro
una reducción de la PA y el peso corporal y su empleo se asoció a una reducción
de las hospitalizaciones por IC y de la mortalidad cardiovascular y un estudio
con liraglutida5 (estudio LEADER) liraglutida
redujo en un 13% el evento primario (HR = 0,87; IC95%, 0,78-0,97;
p = 0,01 para superioridad). Se redujeron tanto la mortalidad
cardiovascular como los infartos e ictus no fatales y las hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca, pero solo la reducción de la mortalidad cardiovascular fue
estadísticamente significativa
· La isquemia miocárdica puede contribuir a los síntomas y la
morbimortalidad, por lo que se debe tener en cuenta durante la evaluación
de los
pacientes. Sin embargo, no se ha demostrado que la revascularización mejore los
síntomas o la evolución de los pacientes.
1 Ponikowoski P,
Voors AA, Anker SD, et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure from the European Society of Cardiology (ESC). 2016
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975.
2 Yancy CW, Jessup M,
Bozkurt B, et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136: e137–e161
3 Zheng S, Chan
F, Nabeebaccus A, et al. Drug treatment effects on outcomes in heart failure
with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Heart 2018;
104:407–415. doi:10.1136/heartjnl-2017-311652
4 Zinman B,
Wanner Ch, Lachin J, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al, for the EMPA-REG
OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in
Type 2 Diabetes. September 17, 2015DOI:10.1056/ NEJMoa1504720
5 Marso S, Daniels
G, Brown-Frandsen K, et al for the LEADER Steering Committee on behalf of the
LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322
DOI: 10.1056/NEJMoa1603827
DOI: 10.1056/NEJMoa1603827
Autora: Viki Gosalbes. Médico de familia. CS Salvador Pau.
Foto: Antonio Fornos.
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