ESTATINAS EN ANCIANOS
La
siguiente entrada al blog del GdT de Enfermedades Cardiovasculares de
la SVMFIC viene a colación de la
entrada Las
estatinas en las personas mayoresdel
8
de abril de 2015 en el blog redGDPS
.
El
colectivo de personas de 75 y más años ha ido tomando
un interés creciente debido al incremento de la esperanza de
vida. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE),
en España entre 1992 y 2013, la esperanza de vida de los
hombres y las mujeres ha pasado de 73,9 a 79,9 y de 81,2 a 85,6 años
respectivamente.
Muchos
de estos ancianos están siendo tratados con estatinas, tanto
en prevención secundaria como en prevención primaria.
Los autores de esta entrada revisan un artículo de revisión
publicado hace un año ("Prescribing
Statins for Cardiovascular Disease Prevention in the Old: An absence
of Evidence and an Absence of Guidelines".)
que aborda la cuestión de las evidencias disponibles para la
prescripción de estatinas en este grupo de pacientes así
como la ausencia de guías clínicas. El estudio destaca
la escasa existencia de ensayos clínicos con pacientes
ancianos. La evidencia disponible procede de la extrapolación
de los resultados de estos estudios en los que las conclusiones
parten de de subgrupos de personas mayores con poca representación.
En la entrada que comentamos se destacan estudios como el CORONA
(2064 mayores de 75 años, con rosuvastatina) que no mostró
mejorías en los objetivos primarios y el Heart ProtectionStudy (HPS) (5806 de al menos 70 años,con simvastatina) y el
Prospective Study of Pravastatin in the elderly at risk (PROSPER,
5804 entre 70-82 años, con pravastatina) que sí
encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (MCC)
(solo en HPS), y cardiovascular (HPS, PROSPER).
Además,
en este estudio , se destaca que en las actuales guías de
práctica clínica existen pocas referencias específicas
al tratamiento con estatinas en los pacientes ancianos, trasladando
así a los médicos de atención primaria la
decisión de tratamiento. Son muchos los factores que afectan a
la prescripción de estatinas en este grupo de edad: esperanza
de vida, tiempo de beneficio, capacidad funcional, efectos
secundarios, polifarmacia o adherencia al tratamiento, todos ellos,
necesarios a la hora de elaborar guías apropiadas de
tratamientos en los ancianos.
Revisando
las guías de mayor relevancia para la prevención
cardiovascular:
La guia europea para el manejo de la dislipemia, recomienda la utiización de la tabla SCORE, la cual establece un límite de edad de 65 años, de forma que
los pacientes mayores de 65 años son asignados a este grupo de
edad, asumiendo incluso que su riesgo cardiovascular esté
subestimado. Sin embargo, la guía resalta la importancia de
los factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial,
hiperlipidemia y diabetes mellitus) en los pacientes mayores de 65
años, así como el incremento exponencial del riesgo
absoluto cuando están presentes en los mismos. Los pacientes
ancianos son un grupo de alto riesgo cardiovascular que se puede
beneficiar significativamente del tratamiento hipolipemiante para
reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. La evidencia en el grupo
de 80-85 años es muy limitada, y el juicio clínico
debería guiar las decisiones. En la guía se resalta la
importancia de las interacciones farmacológicas,
comorbilidades, polifarmacia y posibles alteraciones farmacocinéticas
en este grupo de edad. Deben considerarse posibles efectos
secundarios del tratamiento con estatinas como las mialgias sin
elevación de CPK, miopatías con elevación de CPK
y la infrecuente aunque severa rabdomiolisis con marcada elevación
de CPK. Debería iniciarse el tratamiento con bajas dosis de
estatinas e ir aumentando con cautela la dosis hasta alcanzar
objetivos óptimos de c-LDL (Clase de recomendación I,
nivel de evidencia C). Así mismo, en este grupo de edad es
frecuente el incumplimiento terapéutico por diversas razones
(coste, efectos adversos, aparición de eventos coronarios pese
al tratamiento, así como la `percepción del escaso
beneficio del fármaco). Se aconseja la mejora del conocimiento
del riesgo cardiovascular en estos pacientes y del potencial
beneficio de las estatinas para aumentar el cumplimiento. Por tanto,
la guía ESC/EAS para el manejo de las dislipemias recomienda
el tratamiento con estatinas en los pacientes ancianos con enfermedad
cardiovascular establecida en la misma forma que en los jóvenes
(Clase de recomendación I, nivel de evidencia B). Por último,
el tratamiento con estatinas puede considerarse en los ancianos en
prevención primaria, particularmente ante la presencia de al
menos otro factor de riesgo cardiovascular (clase IIb, nivel B).
En
cuanto a la Guía
del American College of Cardiology/American Heart
Aassociation (2013)"
para el tratamiento del colesterol, al igual que la Europea,
recomienda una actitud conservadora en pacientes>75 años,
si bien esta guía incluye esta edad explícitamente como
determinante de la intensidad del tratamiento. El tratamiento en los
pacientes de riesgo moderado (c-LDL>190 mg/dl y edad>75 años;
DM valores de c-LDL de 70-189 mg/dl, edad entre 40 y 74 y riesgo PCEF
(Pooled Cohort Equations Function) <7,5%, y riesgo PCEF≥7,5% )
se realizaría con estatinas de moderada intensidad. Es decir,
no se utilizan estatinas de alta intensidad en >75 años e
incluso en presencia de enfermedad cardiovascular documentada sería
preferible de moderada intensidad.
La
actual
guía británica del National Institute for Health and
Care Excellence
sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y la
modificación de los lípidos para la prevención
cardiovascular considera a las personas de 85 años o más
como de alto riesgo cardiovascular tan solo por la edad,
particularmente si fuman o tiene la presión arterial elevada.
Sin embargo, reconoce la existencia de escasos estudios que incluyan
pacientes de 80 años o más y la falta de evidencia en
los beneficios cardiovasculares y en los efectos secundarios de las
estatinas en este grupo de edad. El tratamiento debe guiarse por los
riesgos y beneficios, preferencias del paciente y comorbilidades que
puedan hacer al mismo inapropiado.
El
panel de expertos de la Sociedad de Medicina Interna (SEMI) ha
publicado en BMC
Cardiovascular Disorders
un análisis de cuestiones en el manejo del riesgo
cardiometabólico en los ancianos. Con respecto al riesgo
cardiovascular establece la urgente necesidad de tablas de riesgo
nacionales aplicables a todos los grupos de edad aunque mientras
tanto recomienda el uso de las tablas disponibles asumiendo la
subestimación del riesgo en los pacientes mayores de 65 años.
Con respecto al tratamiento con estatinas en prevención
primaria en el grupo de pacientes ancianos, el panel las recomienda
exclusivamente en los pacientes de alto riesgo con buen estado de
salud. En prevención secundaria la evidencia es clara a favor
del uso de estatinas en los ancianos.
Una
última reflexión en el blog publicado por Mateu Seguí
Díaz deja todavía más abierta la polémica
. Se trata de la referencia a la conocida paradoja del RCV en
personas mayores en las que un colesterol alto se relaciona con mayor
supervivencia que el mismo en personas más jóvenes.
En
conclusión, son necesarios estudios bien diseñados que
tengan en cuenta la heterogeneidad de esta población con
comorbilidades crónicas y polifarmacia. El juicio clínico
debe seguir guiándonos en el tratamiento de los pacientes más
ancianos.
Maria Franch Taix
Médico de Familia
CS de Trinitat
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