Tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM

El asunto de las cifras de PA a alcanzar en los pacientes diabéticos parecía resuelto hasta hace unos meses. Después de varios meta-análisis se había impuesto el criterio de no tratar a los pacientes con DM e HTA de modo distinto al resto de los pacientes hipertensos, estableciendo el intervalo de 130-140 de PAS y de 80-90 de PAD como los que mayor beneficio les otorgaban^[1],[2]

Sin embargo algún meta-análisis reciente^[3],[4] y sobre todo la publicación de un nuevo ensayo^[5] que informaba beneficios importantes al disminuir la PA por debajo de 130/80 mmHg ha reabierto las discusiones entre los que defendían esa opción más agresiva y los más conservadores. En una reciente entrada de nuestro blog se hacía una revisión amplia de los estudios publicados y se sugería la posibilidad de adaptar los objetivos de PA a alcanzar a las características de los pacientes.

Sin embargo un reciente artículo publicado presenta los resultados de un meta-análisis^[6] de diversos estudios de tratamiento de la HTA en pacientes con DM que vuelve a plantear la conveniencia de mantener las cifras de PAS entre los 130 y los 140 mmHg.

El objetivo del estudio es analizar el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con DM y niveles de presión arterial (PA) diferentes. Se trata de revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Tras una búsqueda en CENTRAL, Medline, Embase, and BIOSIS utilizando estrategias de alta sensibilidad. En caso de datos no localizables pero requeridos en la estrategia de búsqueda, se contactó directamente con los autores, compañías farmacéuticas y autoridades

Se incluyeron en el meta-análisis todos los ECA que reclutaran 100 o más pacientes con DM, cuyo tratamiento fuese de al menos 12 meses, que comparasen cualquier fármaco antihipertensivo frente a placebo, dos antihipertensivos frente a uno, u objetivos de PA diferentes.

Se incluyeron en el meta-análisis 49 ECA, incluyendo un total de 73 738 participantes. Si la PAS basal era mayor de 150 mm Hg, el tratamiento antihipertensivo reducía el riesgo de mortalidad por todas las causas un 11% (RR 0.89, IC 95% 0.80-0.99), la mortalidad cardiovascular un 25% (RR 0.75, IC 95% 0.57-0.99), el infarto de miocardio un 26% (RR 0.74, IC 95% 0.63-0.87), el ACV un 23% (0.77, IC 95% 0.65-0.91), y la Enfermedad Renal Terminal un 18% (0.82, IC 95% 0.71-0.94). Si la PAS basal estaba entre 140-150 mm Hg, el tratamiento añadido reducía el riesgo de mortalidad por todas las causas un 13% (RR 0.87, IC 95% 0.78-0.98), el infarto de miocardio un 16% (RR 0.84, IC 95% 0.76-0.93), y la Insuficiencia cardíaca un 26% (RR 0.74, IC 95% 0.66-0.97). Si la PAS basal era menor de 140 mm Hg, el tratamiento antihipertensivo aumentaba el riesgo de mortalidad cardiovascular un 15% (RR 1.15, IC 95% 1.00-1.32), con una tendencia a aumentar la mortalidad por todas las causas del 5%  (RR 1.05 IC 95% 0.95-1.16), el infarto de miocardio un 26% (RR 0.74, IC 95% 0.63-0.87), el ACV un 23% (0.77, IC 95% 0.65-0.91), y la Enfermedad Renal Terminal un 18% (0.82, IC 95% 0.71-0.94).

El análisis de meta-regresión mostró un peor resultado del tratamiento con una PAS basal más baja para la mortalidad cardiovascular mortality (RR 1.15, IC 95% 1.03-1.29 por cada 10 mm Hg de PAS más baja) y para el infarto de miocardio (RR 1.12, IC 95% 1.03-1.22 por cada 10 mm Hg de PAS más baja. Los patrones eran similares si lo que se consideraba era la PAS alcanzada.

Los autores concluyen que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas y de mortalidad cardiovascular en pacientes diabéticos con cifras de PAS mayores de 140 mm Hg. Sin embargo si  la PAS es menor de 140 mm Hg, el tratamiento añadido se asocia con un aumento del riesgo de muerte cardiovascular sin ningún otro beneficio.

En nuestra opinión este nuevo meta-análisis refuerza la argumentación de los que pensamos que ante la posibilidad de ocasionar daño a los pacientes con el tratamiento antihipertensivo intensivo, es muy razonable moverse en el intervalo de los 130 a 140 mmHg de PAS donde los beneficios parecen claros

Autor: J. Alvaro Bonet Plá

 

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[1] 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013. 284427

[2] Summary of 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 34 (2013) 2159–2219.

[3] Xie, Xinfang et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. The Lancet , Volume 387 , Issue 10017 , 435 – 443

[4] Ettehad D, Emdin, CA, Kiran M, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01225-8

[5] The SPRINT Research Group.  A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control

N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.

[6] Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i717