ACTUALIZACION DE LA GUÍA SIGN SOBRE INSUFICIENCIA CARDIACA

Este pasado mes de marzo se publicaba la nueva actualización de la excelente guía de práctica clínica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sobre insuficiencia cardiaca (http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/147/index.html). La guía esta realizada con criterios explícitos de MBE y actualiza las recomendaciones de la guía anterior de 2007. La guía provee de recomendaciones basadas en la evidencia  sobre el manejo de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular izquierda reducida (< 40 %) estable, no  entra ni en el manejo de descompensaciones ni intrahospitalario. Incluye recomendaciones  sobre diagnóstico, modificaciones del estilo de vida para evitar la progresión de la enfermedad, terapias tanto farmacológicas como intervencionales, aspectos organizativos, cuidados paliativos e información al paciente.

RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS:

-        Deben medirse los niveles de péptido natriurético (BNP o NT-proBNP) para decidir si es necesaria una ecocardiografía o no, en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca.

-        La ecocardiografía se recomienda en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca que tienen un nivel de BNP o NT-proBNP elevado o un  electrocardiograma anormal, para confirmar el diagnóstico y establecer la
causa subyacente.

-        El estudio debe incluir:

o   el valor de la función sistólica ventricular izquierda global (preferiblemente medido por la FEVI),

o   la existencia de anomalías valvulares significativas mediante Doppler,

o   y la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, siempre que sea posible.

BIENESTAR EMOCIONAL Y CAMBIO CONDUCTUAL:

-        Se debe evaluar la existencia de depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca mediante métodos validados.

-        En pacientes con insuficiencia cardiaca y depresión, se debe considerar la aplicación de terapia cognitivo-conductual.  

-        Si se prescribe medicación antidepresiva, en pacientes con insuficiencia cardiaca no deben utilizarse los antidepresivos tricíclicos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

·        Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, clase NYHA II-IV deben iniciar tratamiento con beta-bloqueantes tan pronto como su situación sea estable.

·        Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de todas las clases funcionales de la NYHA, deberían tomar un IECA (o ARA II, como segunda alternativa, si son intolerantes a IECAs).

·        Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que tienen síntomas continuos, NYHA clase II a IV, FEVI ≤35%, a pesar de tratamiento óptimo, deberían ser tratados con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona), a menos que estén contraindicados por la presencia de insuficiencia renal (enfermedad renal crónica estadio > 4-5) y/o hiperpotasemia (K> 5,0 mEq/L).

·        Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que tienen síntomas continuos, clase NYHA II-III, con FEVI <40%, a pesar de tratamiento óptimo, deberían tratarse con sacubitril/valsartán en lugar de IECA o ARA II, salvo que estén contraindicados. Se puede considerar también en pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA. Si los pacientes ya estaban tratados con IECA, éste debe interrumpirse durante 36 horas antes de iniciar el tratamiento con sacubitril/valsartán para reducir al mínimo el riesgo de angioedema.

·        Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de clase NYHA II-IV, con FEVI ≤35%, que hubieran tenido un ingreso hospitalario previo debido a la insuficiencia cardíaca en los 12 meses anteriores, pero se han estabilizado con terapia estándar durante al menos cuatro semanas, deberían recibir ivabradina, si la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal es ≥75 latidos/minuto a pesar de la dosis máxima tolerada de beta-bloqueantes. Antes de iniciar el tratamiento con ivabradina sería aconsejable consultar con un especialista.

INTERVENCIONISMO:

Las terapias intervencionistas se recomiendan como opciones de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, FEVI ≤35%, tal como se especifica en la siguiente tabla:

	Clase NYHA
Intervalo QRS (ms)	I	II	III	IV
< 120	ICD si riesgo alto de muerte súbita			ICD y CRT no indicados
120 – 149 sin BRIHH	ICD	ICD	ICD	CRT-P
120 – 149 con BRIHH	ICD	CRT-D	CRT-P o CRT-D	CRT-P
> 150 con o sin BCRIHH	CRT-D	CRT-D	CRT-P o CRT-D	CRT-P
ICD: desfibrilador implantable; CRT-D: terapia de resincronización cardiaca + ICD; CRT-D: terapia de resincronización cardiaca + marcapasos. BIRDHH: bloqueo rama izquierda haz de Hiss.

PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE CUIDADOS:

La panificación anticipada integral de cuidados requiere la comunicación entre los diferentes ámbitos asistenciales, incluyendo la planificación al alta tras un ingreso hospitalario, la planificación de cuidados desde Atención Primaria y, si fuera necesario, la planificación con Atención Domiciliaria.

CUIDADOS PALIATIVOS:

En los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que presenten síntomas a pesar de tratamiento óptimo, se debe considerar un enfoque paliativo para su cuidado, incluyendo:

-        Tratamiento de la insuficiencia cardiaca de manera activa junto con adecuado control de síntomas.

-        Racionalización de la terapia médica.

-        Planificación anticipada de cuidados.

-        Equipo de trabajo multidisciplinario.

-        Comunicación de Atención Primaria con otros ámbitos asistenciales.

-        Buen cuidado al final de la vida.

El enfoque paliativo debe ser practicado por todos los profesionales sanitarios que trabajan en el tratamiento de los pacientes con enfermedad avanzada con el asesoramiento de especialistas en Cuidados Paliativos si fuera necesario.

Autora: Ana Jiménez Martínez. Médico de familia C.S. Algemesí. Departamento de Salud de La Ribera. Valencia.

Foto: Antonio Fornos