NUEVA GUÍA DE FIBRILACIÓN AURICULAR (II)

Continuando con la entrada anterior del blog, la ultima guía europea de manejo de la Fibrilación auricular  ( 2016 European society of Cardiology  Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with European Association for Cardio-Thoracic Surgery) publicada en Agosto de 2016 , resume al final de la guía a  modo de tabla, una serie de recomendaciones respecto a QUÉ HACER Y NO HACER EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR. A continuación mostramos la tabla traducida

RECOMENDACIONES : Qué hacer y no hacer en la FA (mensajes de la Guía ESC 2016)	Clase de recomendación	Nivel de Recomendación
Recomendaciones para el diagnóstico y screening de la FA
Se requiere realizar ECG para establecer diagnóstico de FA.	I	B
Se recomienda tomar el pulso o una tira de ritmo de ECG en pacientes >65 años como screening oportunístico de la FA.	I	B
En pacientes con un AIT o ACV, se recomienda realizar screening de FA con realización de ECG  a corto plazo y con monitorización continua durante al menos 72 horas.	I	B
Se recomienda interrogar a pacientes con marcapasos , DAI ,de forma regular sobre episodios de alta frecuencia auricular . En pacientes con episodios de alta frecuencia auricular debería realizarse de forma anticipada monitorización con ECG, para documentar la existencia de una FA, antes de iniciar tratamiento.	I	B
Recomendaciones del manejo general de la FA
La educación de paciente se recomienda en todas la fases del manejo de la FA, para apoyar a los pacientes en la percepción de la FA y mejorar así su manejo.	I	C
Se recomienda en todos los pacientes con FA , una valoración completa cardiovascular, que incluya anamnesis detallada, exploración clínica , evaluación de condiciones concomitantes o precipitantes.	I	C
El uso de la escala modificada EHRA se recomienda en la práctica clínica y en los estudios de investigación para cuantificar los síntomas relacionados con la FA.	I	C
Se recomienda una ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes con FA para orientar el manejo.	I	C
Se recomienda medir la función renal mediante los niveles de creatinina en sangre o el aclaramiento de creatinina en todos los pacientes con FA para detectar insuficiencia renal y ajustar correctamente las dosis de los fármacos utilizados para el tratamiento.	I	A
Recomendaciones para la prevención del ACV en pacientes con FA
Se recomienda el  cuestionario CHA2-DS2-VASc en todos los pacientes con FA para predecir el riesgo de ACV.	I	A
Se recomienda anticoagulantes orales para prevenir tromboembolismo en todos los hombres con FA con un CHA2Ds2-VASc de 2 o más puntos.	I	A
Se recomienda anticoagulantes orales para prevenir tromboembolismo en todas las mujeres con FA con un CHA2Ds2-VASc de 3 o más puntos.	I	A
Cuando se inicia en un paciente  el tratamiento con anticoagulantes orales  , el cual tiene indicaciones para uso de NACO, se recomienda  utilizar un NACO preferentemente a un anticoagulante antagonista de la vitamina K.	I	A
La terapia con Antagonistas de la vitamina K (INR 2-3 o mayor) se recomienda para prevenir el ACV en paciente con FA con estenosis mitral moderada-severa o con válvulas mecánicas.	I	B
Los NACO (apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban) no están recomendados  en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas  ( nivel evidencia B) o estenosis mitral moderada –severa ( nivel evidencia C).	III (daño)	B	C
Cuando los pacientes sean tratados con antagonista de la vitamina K, el tiempo en rango terapéutico debe mantenerse el mayor tiempo como sea posible ,monitorizándose frecuentemente.	I	A
La combinación de anticoagulantes orales e inhibidores de plaquetas ( antiagregantes) aumentan el riesgo de sangrado  deberían evitarse en pacientes con FA , si no existe otra indicación de antiagregante.	III ( daño)	B
En hombres o mujeres con FA , sin factores de riesgo añadidos para tener un ACV, no se recomienda el uso de anticoagulantes o antiagregantes para prevenir el ACV.	III (daño)	B
No se recomiendan antiagregantes en monoterapia para prevenir el ACV en pacientes con FA, independientemente del riesgo de ACV.	III (daño)	A
Después de una obstrucción o exclusión quirúrgica de la orejuela de la aurícula izquierda, se recomienda continuar con anticoagulación en pacientes de riesgo con FA para prevenir el ACV.	I	B
No se recomiendan estudios genéticos  previos a iniciar tratamiento  con antagonistas de la vitamina K.	III (no beneficio)	B
En pacientes con FA con eventos severos de sangrado activo se recomienda interrumpir el tratamiento con anticoagulantes orales hasta controlar y resolver la causa subyacente del sangrado.	I	C
Los NACOS deben evitarse en embarazo y mujeres que buscan embarazo.	III (daño)	C
En pacientes con fluter auricular, la terapia antitrombótica se recomienda de acuerdo con el mismo perfil de riesgo que en los pacientes con FA.	I	B
El manejo del fluter auricular con ablación del istmo cavotricuspideo se recomienda en los pacientes donde fallan los fármacos antiarrítmicos o como primera línea de tratamiento considerando las preferencias del paciente.	I	B
Se recomienda en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica que desarrollan una FA , la anticoagulación oral de por vida.	I	B
No se recomienda en pacientes con FA, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular inmediantamente después de un ACV isquémico.	III (daño)	A
No se recomienda la trombolisis con activador recombinante de plasminogéno si el INR está por encima  de 1.7 ( o en pacientes con dabigatran , si el tiempo parcial de tromboplastina activado está fuera del rango normal).	III (daño)	C
Después de un AIT o ACV , no se recomienda terapia combinada con anticoagulantes orales y antiplaquetarios (antiagregantes).	III (daño)	B
Recomendaciones de control de la frecuencia en la FA
Betabloqueantes, digoxina, diltiazem o verapamil están recomendados para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA con FEVI > 40%.	I	B
Betabloqueantes y /o digoxina está recomendados para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA con FEVI <40%.	I	B
Recomendaciones de control del ritmo en la FA
La terapia de control del ritmo  está indicada para mejorar los síntomas de los pacientes con FA.	I	B
La cardioversión de la FA( eléctrica o farmacológica) se recomienda en pacientes sintomáticos con FA persistente  como parte de la terapia del control del ritmo.	I	B
En pacientes sin historia de cardiopatia isquémica o estructural, flecainida, propafenona o vernaklant se recomiendan para la cardioversión farmacológica en un nuevo inicio de FA.	I	A
En pacientes con cardiopatía isquémica y/o daño estructural, amiodarona es recomendada para realizar la cardioversión de la FA.	I	A
Para cardiovertir una FA/ Flutter auricular, se recomienda anticoagulación efectiva por lo menos  3 semanas antes de la cardioversión .	I	B
Se recomienda eco transesofágica para excluir el  trombo cardiaco como alternativa previa, a la anticoagulación cuando la cardioversión está planificada en breve.	I	B
La elección de un antiarrítmico ha de evaluarse cuidadosamente, teniendo en cuenta la comorbilidad , el riesgo cardiovascular , el potencia de proarritmias , los efectos tóxicos extracardiacos, las preferencias del paciente y sintomatología.	I	A
Dronedarona, flecainida, propafenona o sotalol se recomiendan para prevenir recurrencias de FA sintomáticas en pacientes con FEVI normal y sin hipertrofia de ventrículo izquierdo.	I	A
Se recomienda Amiodarona para la prevención de las recurrencias de la Fa sintomática en pacientes con insuficiencia cardiaca .	I	B
No se recomiendan antiarrítmicos en pacientes con intervalo QT prolongado (>0,5s) o con enfermedad del nodo sinusal o disfunción del nodo auriculoventricular, que no lleven marcapasos  en funcionamiento permanente.	III (daño)	C
Se recomienda ablación con catéter en la Fa paroxística sintomática para mejorar los síntomas de la FA en pacientes que tienen síntomas recurrentes  de FA en ttratmaiento con antiarritmicos ( amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol) y que prefieren  terapia para control del ritmo, cuando es realizada por un electrofisiólogo  entrenado adecuadamente y se realiza en un centro con experiencia.	I	A
IECA y ARAII no se recomiendan para la prevención secundaria de la FA paroxística de pacientes en los que no subyace patología cardiaca.	III (no beneficio)	B
Se recomienda actividad física moderada para prevenir la FA, en cambio se debe asesorar a los atletas que el ejercicio más duradero e intensa participación deportiva puede precipitar una FA .	I	A

FA= fibrilación auricular ; ECG = electrocardiograma;AIT=accidente isquémico transitorio; ACV=Accidente cerebrovascular infarto cerebral; DAI = desfibrador cardioversor implantable; EHRA= European Heart Rhythm Association (escala funcional por sintomatología); NACO = Anticoagulante oral No antagonista de la vitamina ( nuevos anticoagulantes orales-apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban); FEVI= fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo.IECA=Inhibidores de la encima convertidora de angiotensina. ARAII=Antagonistas de los receptores de angiotensina .

Clases de Recomendación
Clase de recomendación	Definición	Implicaciones en el uso
Clase I	Evidencia y/o acuerdo general dado al tratamiento o procedimiento que es beneficioso, útil ,efectivo.	Se recomienda. Está indicado.
Clase II	Existen conflictos en la evidencia y /o divergencia de opiniones sobre la utilidad/ eficacia que se da al tratamiento o procedimiento.
Clase IIa	Pesa la evidencia /opinión a favor de su utilidad/ eficacia.	Debe considerarse.
Clase IIb	Utilidad/eficacia está menos establecidad por la evidencia y la opinión	Podría ser considerada.
Clase III	La evidencia o el acuerdo general que se da al tratamiento o procedimiento es de falta d eutilidad/efectividad; y en algunos casos incluso puede ser dañino	No se recomienda.

Niveles de evidencia
Nivel evidencia A	Datos obtenidos de múltiples ensayos clínicos randomizados o meta-análisis.
Nivel evidencia B	Datos obtenidos de un ensayo clínico randomizado o grades estudios no randomizados.
Nivel evidencia C	Consenso de opiniones de expertos y/ o pequeños estudios , estudios retrospectivos, registros.

Fecha 31 de Octubre de 2016

Autora: Pilar Botija Yagüe- Miembro del grupo de trabajo de enfermedades cardiovasculares de la SVMFIC

Foto: Antonio Fornos