FRAGILIDAD, ¿UN NUEVO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR?
Las reflexiones
publicadas recientemente en la Revista Española de Cardiología sobre la
importancia de la fragilidad en la valoración del riesgo cardiovascular en el
anciano son el objeto de la siguiente entrada1.
Las enfermedades
cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en las personas
mayores de 75 años. Y aunque existe una hay clara evidencia científica sobre
los objetivos y los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular (RCV) en el anciano joven, por encima de los 75 años el
paradigma es otro, siendo la evidencia casi inexistente en edades más
avanzadas.
Junto con los factores
de RCV típicamente asociados a enfermedad cardiovascular (hiperlipemia,
diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad), los estudios plantean nuevos
factores de riesgo como la proteína C reactiva, la homocisteína, la vitamina D,
la frecuencia cardíaca o el nivel socioeconómico, igualmente con insuficiente
evidencia en la población anciana.
En la actualidad
contamos con modelos multifactoriales para la estimación del RCV que contemplan
poblaciones hasta los 75 años en la escala Framingham y hasta los 65 años para
SCORE. Igualmente, REGICOR, aunque más ajustada por estar validada para
población española, considera hasta los 65 años.
En 2015 se desarrolla en
España una nueva ecuación de RCV que incluye a población envejecida, ERICE,
pudiéndose empezar a ampliar las recomendaciones para este grupo de edad.
No obstante, la
particularidad de la población anciana hace que la estimación de RCV esté
sujeta a dificultades añadidas, siendo necesaria la incorporación de otros
conceptos, como el de la fragilidad.
La fragilidad puede
definirse como un estado de susceptibilidad en el cual el individuo presenta
una reducción de su reserva física, que hace que tenga una mayor probabilidad
de presentar un resultado adverso cuando se encuentre en una situación de estrés.
La prevalencia global de la fragilidad en los adultos de edad igual o superior
a 65 años se ha estimado en aproximadamente un 10%. Sin embargo, en pacientes
con enfermedad cardiovascular la prevalencia puede llegar a ser del 60% 2.
La fragilidad se ha podido
relacionar con factores cardiovasculares como la obesidad, la hipertensión
arterial, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y la frecuencia
cardiaca. Además, se asocia la prefragilidad con un riesgo aumentado de
desarrollar nueva enfermedad cardiovascular y la velocidad de la marcha se ha
definido como el mejor factor pronóstico de futuros eventos cardiovasculares3.
Otro concepto que cobra
relevancia es la prevalencia de lesiones
no diagnosticadas/subclínicas en estos pacientes frágiles, como pueden ser
el daño
miocárdico ecográfico o la detección de infartos cerebrales en pruebas de
diagnóstico por la imagen. Estos pacientes podrían ser considerados
directamente candidatos a prevención secundaria y no sería necesario aplicar
tablas de RCV. Sin embargo, no existe hasta el momento evidencia basada en
ensayos clínicos sobre los posibles beneficios de tratar a las personas mayores
frágiles con enfermedad cardiovascular subclínica como si fuera prevención
secundaria.
Siguiendo estos
conceptos, en aquellos pacientes mayores de 75 años sería necesaria la
realización de una valoración geriátrica integral, teniendo en cuenta además el
estudio de la fragilidad.
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En las personas clasificadas como robustas el RCV sería equiparable al
grupo de edad menor de 75 años.
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En el paciente frágil o prefragil tendríamos que tener en
cuenta inicialmente la posibilidad de fragilidad reversible, potenciando las
intervenciones en actividad física y nutrición. Una vez confirmada fragilidad,
valoraríamos, si fuera posible, la existencia de enfermedad cardiovascular
silente, considerando que nos encontramos ante una situación de prevención
secundaria en el caso de que ésta existiera. Si decidiéramos realizar
prevención puramente primaria, la individualización del tratamiento se hace
indispensable, intensificando la alerta a los posibles efectos adversos de los
fármacos utilizados.
Se propone en el enlace adjunto un algoritmo de actuación, siendo necesarios más estudios en este campo
para poder realizar recomendaciones más específicas:
http://www.revespcardiol.org/es/reflexiones-sobre-importancia-fragilidad-valoracion/articulo/S0300893216301932/
http://www.revespcardiol.org/es/reflexiones-sobre-importancia-fragilidad-valoracion/articulo/S0300893216301932/
No debemos olvidar que
el papel de las ecuaciones de RCV es únicamente el de ayuda en la toma de
decisiones.
Los estudios que
consideran la fragilidad como factor que influye en la evolución dentro de todo
el espectro de la enfermedad cardiovascular son cada vez más números. A nivel
nacional, se han puesto en marcha diferentes proyectos, postulándose incluso la
fragilidad como nuevo factor de riesgo cardiovascular.
Autora: Ana Jimenez Martinez, Médico de familia. CS Algemesí.
Foto: Antonio Fornos Garrigós.
Autora: Ana Jimenez Martinez, Médico de familia. CS Algemesí.
Foto: Antonio Fornos Garrigós.
1. Formiga F, Vidán MT, Ariza-Solé A,
Martínez-Sellés M. Reflexiones sobre la importancia de la fragilidad en la
valoración del riesgo cardiovascular en el anciano. Rev Esp Cardiol.
2016;69:1008-10
2. Finn M, Green P. Influencia de la fragilidad del
paciente en las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 653-6
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