Recomendaciones al alta de un diabético con enfermedad cardiovascular (y II)

Consideraciones farmacológicas especificas del diabético:

Posibles  situaciones  metabolicas  del paciente  Cardiologico   al Alta

A)     Diabetes conocida antes del ingreso :

1  Bien controlado antes del ingreso sus necesidades farmacológicas dependerán del cese de la situación de estrés, probablemente puede volver al tratamiento previo al ingreso.

2  Deficiente control antes del ingreso: puede necesitar sustitución; adicción de un segundo, tercer fármaco hipoglucemiante oral o incluso Insulina.

B)     Diabetes diagnosticada durante el ingreso: dependerá de la taxonomía, DM Tipo 1, LADA o Tipo 2.

C)     Hiperglucemia de estrés.

Tras el cese de la situación de estrés puede normalizar su glicemia y no requerir fármacos. Se recomienda control en unos 30 días.

D)     Insulina al Alta :

-Disminución de dosis de insulina basal utilizada durante el ingreso, al menos un 20%[1]. Umpierrez[2] recomienda descender según la HbA1c antes del ingreso: si HbA1c: 7-9 disminuir un  50% la dosis de insulina; si > 9 seguir con antidiabéticos orales y un descenso  80% de la dosis de insulina basal.

A pesar de estos descensos se producen frecuentes hipoglucemias, tan peligrosas en pacientes de alto riesgo cardiovascular .

Si durante el ingreso ha sido necesario su uso, con un control glucémico  pre ingreso óptimo, cuando la situación de estrés decline se puede interrumpir, y seguir con su pauta oral previa.

Si antes del ingreso presentaba un deficiente control glucémico, delgadez, pérdida de peso injustificada, sugestivos de insulinopenia podría necesitar mantener la Insulina en su domicilio de forma permanente.

Aceptable  control glucémico al alta sin necesidad de insulina: Volver a la pauta anterior al ingreso, con modificación si se considera beneficioso para el paciente.

Fármacos hipoglucemiantes según evidencia en la protección cardiovascular en pacientes de alto riesgo cardiovascular:

Metformina : considerada como segura desde el punto de vista  cardiovascular . Recomendada en todas las guías como primer escalón terapéutico. En pacientes con insuficiencia cardíaca estabilizada puede usarse metformina si la función renal es superior a 30 ml/min/ pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados[3].

 Pioglitazona: mejora la resistencia  a la insulina en los tejidos periféricos . Puede usarse con precaución en cardiopatía isquémica, estudio Proactive[4]. Contraindicado si edemas o insuficiencia cardiaca.

Tras ictus en pacientes con resistencia a la insulina, desciende la incidencia de  eventos cardiovascular y la aparición de diabetestal y como quedó demostrado en el estudio IRIS[5].

Sulfonilureas: Dado su potencial capacidad de producción  de hipoglucemias severas y de larga duración, en pacientes en prevención secundaria, no son recomendables. La gliclazida tiene un comportamiento más seguro.

IDPP4: son seguras, en pacientes de alto riesgo cardiovascular, como demuestran ensayos clínicos como TECOS con Sitagliptina[6] y SAVOR TIMI con Saxagliptina[7].Tienen un efecto neutro sobre la incidencia de eventos cardiovascular y mortalidad.   Saxagliptina se asocia con un  incremento significativo de hospitalización por insuficiencia cardiaca[8] por lo que debe evitarse en pacientes con este diagnóstico.

ISGLT2

Desde la publicación del estudio EMPA-REG[9], que muestra una reducción de  la mortalidad cardiovascular en un 38%, de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en un 35% y de la mortalidad total en un 32% en  los pacientes tratados con Empagliflozina comparados con placebo, se ha modificado la percepción  de  muchos clínicos, considerándole un fármaco necesario en los pacientes con enfermedad cardiovascular estable. Canagliflozina en el estudio CANVAS[10] también ha demostrado reducir de forma significativa los Eventos Cardiovasculares Mayores (ECM) un 14 %, a cambio se incrementaban de forma significativa el riesgo de infecciones urogenitales, fracturas óseas y amputaciones. Dapagliflozina tiene en marcha el estudio DECLARE,  pero tiene un estudio en vida real con resultados positivos[11]

GLP1 ar

 Liraglutide, con estudio LEADER[12] y Sumaglutide, con estudio SUSTAIN[13] han logrado descensos significativos de ECM   en pacientes de alto riesgo.

Los GLP1 unidos a insulina basal pueden ser una alternativa a las pautas bolo-basales en la Diabetes tipo 2, con menor riesgo de hipoglucemias, mayor  descenso de peso y mejora de la calidad de vida del paciente (menor número de inyecciones y autocontroles).

Insulina :

Los análogos de la insulina basal supusieron un avance en la facilidad de manejo por parte de los pacientes y de los profesionales médicos no diabetólogos. Las incorporación reciente de  insulinas basales de última  generación como Degludec y U300, suponen una prolongación de su tiempo de acción, hasta 40h y 24 h respectivamente  que permiten una  mayor flexibilidad horaria[14]. Logran  una menor variabilidad glucemica intradia e interdia, con el menor riesgo de hipoglucemia que conlleva. Consiguen  descensos de las hipoglucemias diurnas y nocturnas notables[15]^{, [16]}

-Propuesta de Prioridad en los fármacos hipoglicemiantes orales en paciente de muy alto riesgo cardiovascular

1 METFORMINA

2 METFORMIA+ISGLT2

 3 METFORMINA +ISGLT2+IDPP4     o    METF+ISGLT2 +GLP1(*)

 4 Añadir   : Insulina  o bien  Insulina + GLP1 ar (**)

(*) la asociación de ISGLT2 +GLP1 ar es recomendada por sociedades científicas  de Obesidad[17]

(**) Insulina + GLP1 ar, puede  hacer innecesario análogos de acción rápida disminuyendo con ello el riesgo de  las hipoglucemias .

Autor: José Luis Pardo Franco. Centro Salud Orihuela I (Alicante). Asesor médico de la Asociación de Diabeticos Orihuela  y Comarca (ADOC).

Foto: Antonio Fornos Garrigós.

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[1]A. Perez,et al . Documento de  Consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Med Clin (Barc) 2012;138(15)666.e1-666e10.

[2] Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Hospital discharge algorithm based on admission HbA1c for the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2014;37:2934– 293934.

[3] ADA 2017 Standards of Medical Care in Diabetes—2017 Diabetes Care volume 40 supplement 1 Jannuary 2017

[4] Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moule IK, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:1279 -89.

[5] Walter K et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2016; 374:1321-1331April 7, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1506930.

[6]TECOS ,Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2015;373:232-42

[7] Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus N Engl J Med 2013;369;14

[8] Edoardo Mannucci et al. Cardiovascular Safety of Incretin-Based Therapies in Type 2 Diabetes: Systematic Review of Integrated Analyses and Randomized Controlled Trials. Adv Ther (2017) 34:1–40

[9] Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015: 373;22

[10] Bruce Neal, M.B et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377:644-657August 17, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611925.

[11] Toulis KA, All-cause mortality in patients with diabetes under treatment with dapagliflozin: a population-based, open-cohort study in THIN database jc.2016-3446. doi: 10.1210/jc.2016-3446

[12] Marso SP et al.Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2. Diabetes N Engl J Med 2016;375:311-22

[13] Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016;375:1834-44

[14] Meneghini et al. The efficacy and safety of insulin degludec given in variable once-daily dosing intervals compared with insulin glargine and insulin degludec dosed at the same time daily: a 26-week, randomized, open-label, parallel-group, treat-to-target trial in individuals with type 2 diabetes. Diab Care 2013;36:858–64.

[15] itYki-Järvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, Wardecki M, Muehlen-Bartmer I, Boelle E, Riddle MC; EDITION 2 Study Investigators. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people w h type 2diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014 Dec;37(12):3235-43

[16] Ratner et al. Hypoglycaemia risk with insulin degludec compared with insulin glargine in type 2 and type 1 diabetes: a pre-planned meta-analysis of phase 3 trials. Diabetes Obes Metab 2013;15:175–8.

[17] (28)    Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015 Dec;215(9):505-14. doi: 10.1016/j.rce.2015.07.003.