A propósito de la doble terapia antiagregante en pacientes con Stent farmacológico coronario, ¿CUANTO TIEMPO? ¿Qué antiagregantes utilizar?: Balance beneficio/riesgo.

El pasado Noviembre 2014 se publicó en el New England Journal of Medicine, los resultados del esperado estudio DAPT[1] (Dual Antiplatelet Therapy Study).

Este estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado doble ciego, y controlado con placebo, se diseñó para valorar los beneficios y riesgos de continuar con la doble terapia antiagregante más de un año (terapia de extensión) tras la implantación de un stent coronario. Se confirmó un beneficio mayor a los 30 meses frente a los 12 meses de la implantación del stent liberador de fármacos, con una reducción de la trombosis del stent, y una reducción de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores significativa a los 30 meses, pero a costa de mayor número de hemorragias moderadas y graves. En este estudio la mortalidad fue más alta en el grupo de los 30 meses, pero por mortalidad no cardiovascular, que los investigadores atribuyeron a un mayor número de pacientes con cáncer en ese grupo.

Recientemente se ha publicado en Lancet un metaanálisis[2], con el objetivo de analizar el riesgo de la doble terapia antiagregante de extensión frente a la doble terapia corta (< 6 meses) o AAS sola, respecto a la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, y por todas las causas. En este estudio tras analizar 14 ensayos clínicos con 69.644 pacientes, concluyen que no hay diferencias significativas respecto a la mortalidad.

Tras estos resultados los expertos recomiendan decidir la duración de la doble terapia antiagregante de forma personalizada para cada paciente teniendo en cuenta el balance beneficio riesgo.

Cabe destacar en esta entrada los trabajos y artículos referenciados por los autores del blog “Hemos leído”, donde se recogen comentarios de los diferentes estudios realizados en los últimos años en relación con la duración óptima de la terapia antiagregante dual respecto a sus beneficios y el riesgo mayor de sangrado.

Aprovechamos para recordar que el 14 de Julio de 2014, se publicó la resolución[3]del secretario autonómico de sanidad de la Generalitat Valenciana, sobre prescripción y visado de inspecciónsanitaria de los antiagregantes clopidogrel, ticagrelor y pasugrel. Con el objetivo de regular que los pacientes reciban la medicación adecuada según sus indicaciones, necesidades cínicas, en las dosis precisas y durante el periodo de tiempo necesario, a poder ser al menor coste preciso.

Al final de este documento hay disponible un anexo* con las indicaciones, diagnósticos y duración máxima de los antiagregantes (AAS, Clopidogrel, Pasugrel, Ticagrelor), que podemos resumir con las siguientes ideas:

-         El AAS es el ANTIAGREGANTE de ELECCION y su indicación es muchos casos es de duración indefinida.

-         En caso de precisar DOBLE ANTIAGREGACIÓN y /o COMO ALTERNATIVA AL AAS, el CLOPIDOGREL será el antiagregante de elección.

-         Las indicaciones de clopidogrel son de duración definida, salvo en aquellos pacientes con alergia o intolerancia documentada al AAS, en que se puede prescribir de forma indefinida.

-         Ticagrelor y prasugrel serán tratamientos alternativos al clopidogrel en el Sindrome Coronario Agudo para aquellos pacientes que puedan obtener un mayor beneficio a juicio del facultativo. Siempre asociados a AAS y hasta 12 meses.

-         La indicación y primera prescripción de clopidogrel deberá realizarse por un facultativo especialista en atención primaria u hospitalario relacionado en el tratamiento de la patología cardiovascular.

-         En el caso de ticagrelor y prasugrel se realizará por un facultativo especialista hospitalario o de centro de especialidades: cardiólogo o médico internista que trate la cardiopatía isquémica aguda.

*RESUMEN DEL ANEXO: INDICACIONES ESPECÍFICAS DE LA DOBLE ANTIAGREGACION

- CLOPIDOGREL:

A)   CARDIOPATIAS:

-         SCACEST o SCASEST (con o sin STENT): AAS+Clopidogrel 12 meses

-         Cardiopatía Isquémica no SCA, con STENT:

·         Stent convencional: AAS+Clopidogrel 1 mes

·         Stent farmacoactivo: AAS+Clopidogrel hasta 12 meses.

-         Antecedente de trombosis de Stent: AAS+Clopidogrel. Duración a criterio de facultativo.

B)   PREVENCIÓN EN FIBRILACION AURICULAR

-         FA no valvular con CHA2DS2VASC > 2 no elegibles para anticoagulantes: AAS+Clopidogrel indefinido.

C)   IMPLANTACION DISPOSTIVOS

-         Tras implantación de TAVI, Dispositivo de cierre de CIA, Dispositivo cierre de orejuela: AAS+Clopidogrel hasta 6 meses (no autorizada en ficha técnica)

D)   PATOLOGÍA VASCULAR ARTERIAL

-     Sólo, si alergia o intolerancia a AAS, con duración indefinida en:

·        Enfermedad arterial obstructiva en MMII (enfermedad arterial asintomática, claudicación intermitente o isquemia)

·        Tras cirugía abierta por Enfermedad arterial obstructiva abierta en MMII: (bypass, endarterectomia).

·        Aneurisma de aorta (incluye endoprótesis o stent)

-         Asociado a AAS en:

·         Tratamiento endovascular por Enfermedad arterial obstructiva en MMII (angioplastia transluminal percutánea, stent convencional, stent farmacoactivo…): AAS+Clopidogrel durante 3 meses. Posteriormente AAS indefinido.

E)    ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

-         Sólo, si alergia o intolerancia a AAS en :

·         Ictus Isquémico o AIT

·         Pacientes Sometidos a endarterectomía carotídea (desde la endarterectomía y después de forma indefinida)

-         Asociado a AAS en:

·         Angioplastia carotídea con Stent: AAS+ Clopidogrel durante 8 meses. Posteriormente AAS indefinido.

·         Tratamiento endovascular de aneurisma cerebral con:

- Stent convencional: AAS+Clopidogrel máximo 3 meses. Posteriormente AAS indefinido.

- Stent  no convencional: AAS +Clopidogrel máximo 12 meses posteriormente AAS indefinido.

- PRASUGREL:

A)   CARDIOPATIA

Siempre asociado a AAS y hasta 12 meses.

-         IAMEST tratado con Angioplastia primaria

-         SCASEST tratado con angioplastia coronaria

-         Trombosis de Stent ( indicación no autorizada en ficha técnica)

No se recomienda por aumento de riesgo de hemorragia en: Mayores de 75 años, menos de 60 Kg de peso, en tratamiento con anticoagulantes orales.

Contraindicado en: antecedentes de ictus o AIT, antecedentes de hemorragia cerebral, hemorragia grave o alto riesgo hemorrágico, Insuficiencia hepática grave (clase C Child Pugh)

- TICAGRELOR:

A)   CARDIOPATIA

Siempre asociado a AAS y hasta 12 meses.

-         IAMEST tratado con Angioplastia Primaria.

-         SCASEST en pacientes de alto riesgo indicando además un criterio diagnóstico y un criterio de Riesgo:

·         Criterio diagnóstico: Dolor torácico, coronariografía sugerente

·         Criterio de Riesgo: Cambios sugerentes de isquemia en ECG, troponinas positivas

-         Trombosis de Stent (indicación no autorizada en ficha técnica)

No recomendado en: Antecedentes de asma o EPOC severo, por aumento de disnea. Bradicardia sintomática por aumento de bradicardia.  Tratamiento con anticoagulantes orales por aumento de riesgo de hemorragia.

Contraindicado en: Antecedentes de hemorragia cerebral, hemorragia grave o alto riesgo hemorrágico. Insuficiencia hepática moderada a grave (Clase B o C de Child Pugh)

Posteriormente a estas instrucciones se han publicado en septiembre de 2014 la Guía Americana[4]del manejo de pacientes con SCASEST.

Y en Octubre de 2014 la GuíaEuropea[5]de Revascularización miocárdica. En estas guías parece que tanto el pasugrel como el ticagrelor serían de primera elección en la doble terapia antiagregante. Por lo que se hace necesario revisar y actualizar las Instrucciones emitidas por Consellería el pasado mes de Junio.

Resumen realizado por Pilar Botija Yagüe. Centro de Salud Benimaclet-Valencia

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[1] Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh, RW, et al. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-eluting Stents. N Engl J Med 2014;371:2155-2166

[2] Elmariah, S, Mauri, L, Doros, G., et al. Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy and Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. The Lancet 2015; 385(28) :792-98.

[3] Resolución del secretario autonómico de sanidad de la Generalitat Valenciana, sobre prescripción y visado de inspección sanitaria  de los antiagregantes clopidogrel, ticagrelror y pasugrel. 14 de Julio 2014. Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana.

[4] 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation.2014; 130: 2354-2394 

[5] 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619