II JORNADAS DE ANTICOAGULACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Nuevos anticoagulantes orales: una perspectiva de 360º desde la Atención Primaria.

La entrada en el mercado de los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) y su posible utilización en un porcentaje importante de pacientes por parte del médico de familia, provocaron que en 2014 se organizaran las I Jornadas de anticoagulación en Atención Primaria. Tenéis a vuestra disposición un Monográfico de las I Jornadas de Anticoagulación en la revista fml con las ponencias de ese encuentro, en las que se trataron desde el punto de vista del paciente anticoagulado hasta la evidencia científica disponible, pasando por las cuestiones éticas que puede plantear su utilización, sin olvidar la faceta económica de este nuevo grupo de fármacos.

        

El pasado 26 de febrero se celebraron en Alicante las II Jornadas de Anticoagulación en Atención Primaria organizadas por el Grupo de Cardiovascular de la SVMFyC en colaboración con la industria farmacéutica (Pfizzer y BMS). Aprovechamos esta entrada para hacer un resumen de las ponencias y la conclusión que se pueden extraer de dicha Jornada.

Como el año pasado, iniciamos la Jornada con la participación del paciente anticoagulado. Luciano Arochena, paciente anticoagulado y presidente de la Federación Española de Asociaciones de anticoagulados (FEASAN), desarrolló su conferencia titulada “Recursos disponibles `off line´ para personas anticoaguladas”.

Desde el ámbito sanitario debemos reconocer nuestras limitaciones y apoyarnos y colaborar con las asociaciones de pacientes.  Además, tal y como se desprende de la Estrategia para la atención a pacientes crónicos en la Comunitat Valenciana, el eje principal sobre el que giran sus propuestas y recomendaciones debe ser el paciente y su familia. Todo ello justifica poner al paciente como inicio y centro de la Jornada. Luciano nos habló de FEASAN y nos presentó todo el trabajo que desde la Federación están realizando para información y formación de los pacientes anticoagulados. Nos presentó material muy interesante que está disponible en la página web de FEASAN: información de la Federación, la guía de consulta para pacientes anticoagulados, la tarjeta identificativa para pacientes anticoagulados, el paciente experto, las actividades el día nacional del paciente anticoagulado,  el newsletter al que nos invitaron a subscribirnos, o la interesante app gratuita para control del INR diseñada para pacientes anticoagulados con antivitamina K.  Es, sin duda, un ejemplo a seguir de cómo se pone en práctica la responsabilidad de una asociación de pacientes, y que el sistema sanitario debemos aprovechar.

Posteriormente se celebró una primera mesa en la que el Dr Antonio Fornos (Médico de familia del Centro de salud de Picaña y coordinador del grupo de Cardiovascular de la SVMFiC) y el Dr José Manuel Moltó (Neurólogo del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy) actualizaron la evidencia disponible de los NACOs en la cardioversión eléctrica y en la prevención del ictus respectivamente.

Ya en diciembre de 2013, desde la Dirección general de Farmacia y Productos Sanitarios, el CAUME (Comisión asesora de utilización de medicamentos en situaciones especiales) realizó el primer informe REMFI en 12/2013 autorizando la utilización del dabigatrán para la cardioversión eléctrica cuando no estaba dicha indicación en ficha técnica.  A fecha de hoy ya tienen contemplado todos los NACOs actualmente disponibles (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) su indicación en ficha técnica. El Dr Fornos recordó la evidencia de la anticoagulación pericardioversión (3 semanas antes y 4 semanas después) como prevención de la posible trombosis asociada y los resultados extrapolados de estudios con NACOs. Dichos estudios concluyen que la ventaja de utilizar los NACOs frente al acenocumarol está en la seguridad en tener al paciente correctamente anticoagulado en el momento de la cardioversión, sin tener que esperar la estabilización del INR y por lo tanto asegurando la menor demora entre diagnóstico y cardioversión, y la disminución de aplazamientos de la misma con todos los NACOs frente al uso del acenocumarol. Para ello es necesario insistir y asegurar la correcta toma de los anticoagulantes por parte del paciente; el Dr Fornos informó que en algunos países se hace firmar una hoja al paciente en la que se compromete a tomarse toda la medicación indicada según pauta y forma; podría ser un ejemplo a seguir en nuestro entorno.

El Dr Moltó inició su exposición recordando que todavía hay muchos pacientes con indicación de anticoagulación que no lo están, con el consiguiente riesgo de ictus asociado.  A partir de ahí revisó el riesgo de hemorragia grave asociado a la toma de anticoagulantes y la importancia de mantener en rango adecuado a los pacientes que están tomando antivitamina K. Concluyó en la importancia de adecuar el tratamiento anticoagulante a cada uno de los pacientes, y del mayor riesgo de hemorragia cerebral asociado al acenocumarol frente a los NACOs, y el riesgo, a veces olvidado, del mayor riesgo de hemorragia del AAS frente al apixaban demostrado en el estudio AVERROES.

Posteriormente el Dr Domingo Orozco (Médico de familia. Universidad Miguel Hernandez. Alicante) centró su ponencia en la importancia de evitar la inercia terapéutica, tanto en el inicio del tratamiento como en el cambio de posología o de medicación en el caso de que esté así indicado. Para ello el médico debe estar formado, informado y estimulado para evitar la inercia clínica que pueda provocar un peor tratamiento de nuestros pacientes. Recordó que siguiendo el informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad que recoge las recomendaciones y criterios para la prescripción de los NACOs, hay un grupo de pacientes (pacientes con fibrilación auricular no valvular con indicación de anticoagulación y situaciones clínicas en las que el tratamiento con antivitamina K no está indicado o no consigue controles suficientes de INR) en los que la seguridad del manejo de estos fármacos implicaría ser proactivos para su uso. Aprovechamos a referenciar las instrucciones de prescripción y visado de dabigatrán, rivaroxaban y apixabán de la Secretaría Autonómica de la Consellería de Sanidad con recomendaciones similares.

Por último, una mesa Pro-Con en la que hematólogo (el Dr Pascual Marco del Hospital General de Alicante) y médico de familia (Dr J. Javier Blanquer del Centro de Salud San Blas¹) comentaron situación de la anticoagulación en cada uno de sus puestos de trabajo. Una de las conclusiones de esta mesa es la falta de implicación del médico de familia en responsabilizarse de la anticoagulación de sus pacientes. Se reconoce por ambas partes que la Atención Primaria es el mejor lugar para poder hacer un correcto control del paciente anticoagulado en la mayoría de los casos, pero distintas situaciones están haciendo que no sea así y que continúe existiendo disparidad a lo largo de la Comunitat Valenciana. Sin duda asumir el control de la anticoagulación debe ir acompañado de actualización científica para médicos y enfermeras, cambios en la gestión de la consulta y del centro de salud, existencia de circuitos consensuados y mejoras en las herramientas institucionales de los sistemas de información. En cualquier caso, lo importante no es el cambio de dosis, sino la adecuación e individualización de la información que acompaña a ese ajuste de tratamiento: adherencia terapéutica e incumplimiento terapéutico posible, interacciones, adecuación a situaciones específicas agudas que requieran suspensión del tratamiento con antivitamina K….

Desde el comité organizador consideramos importante continuar con la realización de estas Jornadas que permitan actualizar las evidencias, integrar los distintos puntos de vista (hematología, neurología, cardiología, medicina de familia), y sobretodo que permitan reflexionar a cerca del papel de la Atención Primaria (médico y enfermera de familia) en la anticoagulación de nuestros pacientes. ¿Consideramos que es algo que debe hacer el médico de familia? ¿Qué hago en mi consulta y/o en mi centro de salud para cumplir con este compromiso? ¿Puedo/debo hacer algo más? Son preguntas que nos debemos hacer y trabajar a fondo. Un giro de 360º como dice el subtítulo de estas Jornadas, no debe ser para volver al mismo sitio sin más, sino para replantear desde la actualización científica, la ética profesional y el compromiso con nuestros pacientes y nuestra especialidad, nuestro trabajo día a día, en este caso en el paciente anticoagulado.

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- Desde el blog del CS San Blas puedes acceder a una presentación de los NACOs realizada por el Dr Blanquer.

- Aquí dispones de un ppt de una Charla-Taller realizada en el CS San Blas dirigida a los pacientes.

Si quieres completar completar información tienes una entrada reciente (noviembre de 2014) en el blog de Grupo del Medicament de la SVMFyC, donde hacen una actualización de NACOs desde el blog del medicament.

 Resumen realizado por Carlos Fluixá Carrascosa. Centro de Salud Benimaclet-Valencia