EVOLOCUMAB: NUEVA FAMILIA DE HIPOLIPEMIANTES
Aproximadamente un 25% de nuestros
pacientes presentan dislipemia, de estos, alrededor de un 70% corresponden a Hipercolesterolemias
puras y un 25% aproximadamente son dislipemias mixtas.
Actualmente las decisiones sobre
el tratamiento de la hipercolesterolemia
deben basarse en una evaluación conjunta entre los niveles de c-LDL y en la
valoración global del riesgo cardiovascular de cada paciente. Se ha demostrado
que la reducción de los niveles de c-LDL con estatinas en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular disminuye el riesgo de presentar
acontecimientos cardiovasculares y disminuye la mortalidad, por lo que junto
con las modificaciones del estilo de vida, las estatinas constituyen el tratamiento
farmacológico de elección en pacientes con hipercolesterolemia. Hay casos de
Hipercolesterolemia Familiar Homocigótica (HFHo) y casos graves de HF
Heterocigótica (HFHe), en que los
fármacos disponibles hasta ahora no son suficientes para conseguir un control
adecuado de los niveles de c-LDL. Además, un porcentaje importante de pacientes
(entre un 10-15%) presentan intolerancia a estatinas.
Desde hace poco tiempo, tenemos
disponible en el mercado, un nuevo fármaco, el Evolocumab (Repatha®),
el primer principio activo autorizado de una nueva clase de hipolipemiantes. Ha
sido autorizado en adultos con hipercolesterolemia primaria o dislipemia mixta,
como adyuvante a la dieta, en combinación con una estatina o con una estatina y
otro hipolipemiante en pacientes que no
alcanzan el objetivo de c-LDL con la dosis máxima tolerada de estatinas, o en
monoterapia o en combinación con otros hipolipemiantes en pacientes con
intolerancia o contraindicación a estatinas. También ha sido autorizado en
pacientes a partir de 12 años de edad
con HFHo, en combinación con otros hipolipemiantes.
En marzo, se publicó el Informe de posicionamiento
Terapéutico de Evocolumab, del cual os presento un resumen.
Evolocumab es un anticuerpo
monoclonal IgG2 humano que se une selectivamente a la PCSK9 circulante y evita
la degradación de los receptores LDL mediada por PCSK9, como consecuencia de
esto se produce una disminución de los niveles de c-LDL en plasma.
Este nuevo fármaco es de dispensación hospitalaria y se presenta en forma de solución inyectable en
pluma precargada para su administración por vía subcutánea. La pluma precargada
administra una dosis fija de 140 mg de evolocumab.
La pauta posológica en hipercolesterolemia primaria y dislipemia
mixta es de 140 mg cada dos semanas o 420 mg una vez al mes. En hipercolesterolemia familiar homocigótica
la dosis inicial recomendad es de 420 mg al mes, que se pueden aumentar a 420
mg cada 2 semanas si al cabo de 12 semanas no se ha obtenido respuesta.
La eficacia de evolocumab se ha evaluado
en distintos estudios según el tipo de hipercolesterolemia:
-
Hipercolesterolemia
primaria (poligénica y familiar heterocigótica) o hiperlipemia mixta primaria
La evaluación de la eficacia de evolocumab se basa en los
resultados de cuatro ensayos de 12 semanas e duración (MENDEL-2, LAPLACE-2,
GAUSS-2 Y RUTHERFORD-2) y otro ensayo clínico de 52 semanas de
duración. Los resultados fueron consistentes
en todos los estudios, mostrando que evolocumab dio lugar a disminuciones de
c-LDL en la semana 12 estadísticamente significativas, frente a placebo y
frente a ezetimiba. La reducción con evolocumab fue un 57-74% mayor que con
placebo y un 38-46% mayor que con ezetimiba.
La persistencia y tolerabilidad a más largo plazo se
evaluó en el estudio DESCARTES de 52 semanas de duración.
Actualmente se están llevando a cabo estudios de
extensión abiertos de 5 años de duración, OSLER-1 y OSLER-2 y el estudio
TAUSSIG en pacientes con HF severa.
-
Hipercolesterolemia
familiar homocigótica
La evaluación dela eficacia se basa en el estudio
TESLA, los sujetos se encontraban en tratamiento intensivo con estatinas. El
tratamiento con evolocumab dio lugar a una reducción estadísticamente
significativa en c-LDL comparado con placebo de un 32%. (Para información más detallada
sobre estos estudios y sus características os remito al link al final del
texto)
Las reacciones adversas que con mayor frecuencia fueron notificadas fueron nasofaringitis
(4,8%), infección del tracto respiratorio superior (3,2%), dolor de espalda
(3,1%), artralgia (2,2%), gripe (2,3%) y
náuseas (2,1%). Un análisis combinado de
los estudios OSLER-1 y 2 mostró un
aumento de efectos adversos neurocognitivos (confusión, amnesia, demencia).
Evolocumab no se ha estudiado en pacientes con
insuficiencia renal grave ni en pacientes con insuficiencia hepática grave, por
lo que se deben usar con precaución en estas poblaciones. La experiencia en edad pediátrica es muy
limitada.
A nivel cardiovascular, no se disponen de datos
específicos de morbimortalidad, sin embargo el análisis de acontecimientos
adversos que tuvieron lugar durante los estudios OSLER-1 y 2, excluye
razonablemente un posible riesgo de daño cardiovascular.
Por lo tanto, evolocumab, ha demostrado disminuir
sustancialmente el c-LDL (52-66% respecto al nivel basal) en varias poblaciones
de pacientes con hipercolesterolemia primaria,
tanto en monoterapia como en combinación
con estatinas. En HP, HFHe e hiperlipemia mixta, la reducción de c-LDL obtenida
en los ensayos clínicos a corto plazo (12 semanas) ha sido un 57-74% mayor que
con placebo y un 38-46% mayor que con ezetimiba, con un perfil de seguridad
similar al grupo comparador. Asimismo, produce un efecto consistente en parámetros
lipídicos como c-VLDL, Colesterol total y un aumento de HDL. La eficacia del
evolocumab en la mejora del perfil lipídico se considera elevada y convincentemente
establecida.
En pacientes con HFHo, evolocumab produce una
disminución de c-LDL adicional al tratamiento habitual de aproximadamente un
24% en pacientes que no están recibiendo aféresis y un 20% en pacientes que reciben aféresis de
LDL.
La asociación entre la reducción del c-LDL y la
prevención de la morbimortalidad cardiovascular ha sido bien establecida con
las estatinas, sin embargo debido a que el evolocumab es un hipolipemiante con
un nuevo mecanismo de acción, se desconoce todavía en que medida la reducción
de los niveles de c-LDL observada se correlaciona con una disminución del
riesgo cardiovascular. En ausencia de datos hasta el momento, es difícil
establecer la relevancia clínica del efecto hipolipemiante observado (se está
realizando un ensayo clínico de resultados cardiovasculares, estudio FOURIER)
Tampoco existen datos de seguridad ni de la duración
del efecto a largo plazo de evolocumab, por lo tanto, dadas estas
incertidumbres, el evolocumab es una opción de tratamiento en pacientes cuyo riesgo
de eventos coronarios en muy alto y que no pueden usar estatinas o que pudiendo
hacerlo, no han tenido una respuesta adecuada. En pacientes diabéticos de alto
riesgo, podría considerarse si presenta niveles muy altos de c-LDL y no puedan
utilizar estatinas o no puedan tolerar
dosis moderadas de estas.
Con todo esto, os dejo, la conclusión del informe de
posicionamiento terapéutico y las indicaciones autorizadas:
El uso de
evolocumab se considerará
preferentemente en las siguientes situaciones clínicas de alto riesgo
cardiovascular asociadas a elevaciones importantes de c-LDL en las cuales
existen opciones de tratamiento muy limitadas, siempre asociado a una dieta
baja en grasas y a la dosis máxima tolerada de estatinas
a) Pacientes ≥12
años de edad con diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homocigótica que
tengan mutación de receptor LDL defectuosos o mutación del gen PCSK9, en
combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.
b) Pacientes adultos con diagnóstico de
hipercolesterolemia familiar heterocigótica en los que:
§
o existe
contraindicación o intolerancia demostrada a las estatinas
§
o en los
que un tratamiento hipolipemiante intensivo con estatinas a la dosis máxima
tolerada (con o sin otros hipolipemiantes) ha sido insuficiente, una vez
descartada falta de adherencia al tratamiento y a las medidas
higiénico-dietéticas.
c) Pacientes adultos con hipercolesterolemia
primaria no familiar o dislipemia mixta primaria que presenten enfermedad
vascular aterosclerótica clínica en los que:
§
o existe
contraindicación o intolerancia demostrada a las estatinas
§
o en los
que un tratamiento hipolipemiante intensivo con estatinas a la dosis máxima
tolerada (con o sin otros hipolipemiantes) ha sido insuficiente, una vez
descartada falta de adherencia al tratamiento y a las medidas
higiénico-dietéticas.
Bibliografia:
Autora: Patricia Montoya Lapuente. Médico
de Familia. CA Alborache. Hospital Manises.
Foto: Antonio Fornos Garrigós.
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