Prudencia en el uso de la Digoxina para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca o la fibrilación auricular. Dos metaanálisis para valorar el mismo objetivo pero diferentes conclusiones.
En esta
ocasión queremos destacar dos metaanálisis [i],[ii]publicados en el 2015 sobre la
seguridad de la digoxina , donde podemos observar que sigue sin estar claro el
efecto sobre la mortalidad ,en pacientes con insuficiencia cardiaca( IC) o con
fibrilación auricular ( FA).
La digoxina se ha utilizado para el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia cardiaca sintomática con disfunción del ventrículo izquierdo , y
para el control de la frecuencia cardiaca de los pacientes con fibrilación
auricular. La Guía de la ESC en la FA la recomienda en los pacientes con IC y
disfunción de ventrículo izquierdo ( IIa, Nivel C).
Diferentes estudios publicados (PROVED 1993,
RADIANCE 1993, DIG 1997) han estudiado los efectos secundarios de la digoxina
en pacientes con insuficiencia cardiaca . Teniendo en cuenta además el estrecho
rango terapéutico de este principio activo, así como las múltiples
interacciones farmacológicas que tiene , es razonable estudiar el riesgo
beneficio de la utilización de este fármaco en pacientes con insuficiencia
cardiaca o con fibrilación auricular , pacientes que mayoritariamente presenta
pluripatología ( alta comorbilidad) y están polimedicados.
En estos
últimos años, diferentes estudios ya habían señalado dudas en el beneficio del
uso de la digoxina cuando se añade al tratamiento de la insuficiencia cardiaca
, de hecho ya se había publicado que podría tener un efecto negativo en la
mortalidad ( Halberg P. 2007, Bultler J. 2010).
El pasado 2015
se publicaron dos metaanálisis , que
lejos de resolver esta incertidumbre, llegan a diferentes conclusiones .
En el primer metaanálisisi ( Vamos M et .al) ,publicado en Mayo de 2015,
se realizó una búsqueda en las bases de datos de MEDLINE y COCHRANE de
artículos en inglés publicados durante los años 1993 a 2004 en revistas
revisadas por pares, que incluyeran resultados sobre el efecto de la digoxina
en la mortalidad por cualquier causa en sujetos con FA o IC.
En total 19
artículos se incluyeron en este análisis (326.426 pacientes): 9 de ellos en
pacientes con FA, 7 con IC y 3 con ambas condiciones patológicas. Tras el
análisis ajustado a mortalidad, la digoxina se asoció con un aumento del riesgo
relativo de mortalidad por todas las causas (HR 1,21; IC 95%, 1,07 a 1,38, P<
0,01) . Comparado con los pacientes que no recibieron digital, en el subgrupo
de AF (235.047 pacientes) el incremento fue del 29% (HR 1,29; IC 95% IC, 1,21 a
1,39) .En los estudios de pacientes con IC (91.379 pacientes) la digoxina se
asoció con un aumento de mortalidad de un 14% (HR 1,14, IC 95%, 1,06 a 1,22).Por
lo que según esta revisión sistemática la utilización de digoxina se asocia a
un incremento de la mortalidad, en particular en los pacientes con FA.
Por otra parte
en el mismo año , en Agosto de 2015,se publicó otra revisión sistemática y
metaanálisisii ( Oliver J et. al) para analizar la seguridad y
eficacia de la digoxina en todos los
estudios observacionales y ensayos clínicos. Midiendo el impacto sobre la
mortalidad. Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline,
EMBASE, la Cochrane Library, listas de citas y estudios en marcha mediante un
diseño registrado antes de su inicio (PROSPERO, CRD42014010783). Se incluyeron
todos los estudios publicados desde 1960 hasta julio de 2014 en los que se
examinara el efecto del tratamiento con digoxina comparado con un control (placebo
o ausencia de tratamiento). La variable principal fue la mortalidad por todas
las causas y las secundarias (entre ellas la frecuencia de ingresos hospitalarios).
Se revisaron 52
estudios de manera sistemática, con un total de 621.845 pacientes. Comparados
con los de los grupos de control, los pacientes expuestos a digoxina no
mostraron incremento de la mortalidad ni en el análisis no ajustado RR=1,76
(IC95%, 1,57-1,97) ni en el ajustado RR=1,61 (IC95%, 1,31-1,97). Tampoco se
halló incremento del riesgo en los ensayos clínicos controlados RR=0,99 (IC95%,
0,93-1,05). Los estudios con mejores métodos y con menor riesgo de sesgo
tendieron a no hallar asociación entre digoxina y mortalidad (p<0,001). En
todos los tipos de estudio, la digoxina dio lugar a una reducción pequeña pero
significativa de los ingresos hospitalarios por todas las causas RR=0,92 (IC95%,
0,89-0,95); p<0,001; n=29.525.
De este
segundo metaanálisis se concluye que en
los ensayos clínicos la digoxina tiene un efecto neutro sobre la mortalidad.
También da lugar a una pequeña reducción de los ingresos hospitalarios en todos
los tipos de estudio.
A la luz de
los resultados mostrados en ambos metaanálisis, en la práctica clínica hemos de
ser prudentes en la indicación y manejo de la digoxina con estos pacientes.
Manejando las dosis terapéuticas y controlando los niveles periódicamente antes
de que aparezcan síntomas de toxicidad, especialmente en los pacientes con FA .
Autora: Dra. Pilar Botija Yagüe. Médica de familia. Subdirectora médica Departamento de salud Valencia Clínico Malvarrosa.
[i] Vamos M, Earh J, Hohnloser S.
Digoxin-associated mortality : a systematic review and meta-analysis of the
literatura. Eureopean Heart Journal 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv143
[ii]
Ziff O , Lane D , Samra M, et al. Safety and efficacy of digoxin:systematic review and meta-analysis of
observational and controlled trial data. BMJ 2015;351.h4451
doi:10.1136/bmj.h4451
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