INSULINA Y SEGURIDAD CARDIOVASCULAR

El hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina de la de la DM tipo 2 tiene relación con la arteriosclerosis y los eventos cardiovasculares. La insulina exógena es el fármaco con acción hipoglicemiante más eficaz. Durante mucho tiempo se han hallado datos provenientes de estudios observacionales[1] que sugieren que su uso puede incrementar el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos. El estudio Origin[2] de 2012 incorporo  12537 pacientes con factores de riesgo cardiovascular en tratamiento estándar a los que se les añadió lnsulina Glargina o placebo. Se ideo para valorar la hipótesis de que el uso de insulina al inicio de la diabetes (incluso en prediabetes) podía descender el número de eventos y muertes cardiovasculares. No logro ese objetivo, si bien tampoco  incrementó dicho riesgo. Las condiciones de la vida real son diferentes a las de los ECA (cumplimiento, monitorización, etc). Por otra parte  en la práctica clínica  los médicos  insulinizan de media  con HbA1c de 9.5% o con alguna  complicación cronica[3] y  con más años de evolución de su enfermedad. En el estudio Origin se produjeron 1 hipoglicemia grave cada 100 pacientes/año con insulina  frente a 0.31 en el de tratamiento estándar. Se incremento el peso en 1.6  kilos  con la insulina. Por  ello solo tenemos evidencia de la ausencia de incremento riesgo cardio vascular (RCV)  en el perfil de pacientes  incluidos en ese estudio. Variabilidad de las cifras de glucemia y RCV: A corto plazo, no ha sido relacionada fehacientemente con un incremento en el RCV, pero si la variabilidad de las medias de glucemia ( HbA1c)[4]. Las nuevas insulinas parecen tener una menor variabilidad. Hipoglicemias : En la actualidad  han superado a las hiperglicemias como motivo de ingreso hospitalario en los ancianos en los EEUU (JAMA 2014). Pueden favorecer problemas cardiovasculares, arritmias, deterioro cognitivo crónico y demencia[5] Las hipoglicemias asociadas a insulina en un masivo registro clínico, norteamericano, reciente  fueron 5 veces más frecuentes que  las de fármacos secretagogos (sulfonilureas). Además son más frecuentes que las que muestran los ECA (ACCORD, ADVANCE , ORIGIN). Hemos de tener cuidado en el uso de la Insulina en pacientes ancianos sobre todo en mayores de 80 años, que sufren ingreso por  hipoglicemia con una frecuencia  5 veces mayor que los menores de 64 años (JAMA 2014). Las nuevas insulinas basales parecen lograr una menor proporción de hipoglucemias incluso del 40%[6]. El uso racional de la insulina mantiene un balance positivo en las diferentes indicaciones que requieren su uso. Pero ser conscientes del un posible increment del RCV nos ayuda a individualizar su uso, con el objetivo de  minimizarlo. Sin olvidar que el control integral  de todos los factores de RCV (lípidos, HTA, tabaco) se ha mostrado mas eficaz que el control glucémico a la hora de prevenir nuevos eventos cardiovasculares[7].

Autor: Jose Luis Pardo Franco, CS Orihuela I

Foto: Antonio Fornos

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[1] Nichols GA¹, Koro CE, Gullion CM, Ephross SA, Brown JB. The incidence of congestive heart failure associated with antidiabetic therapies.  Diabetes Metab Res Rev.  2005; 21(1):51-7.

[2] ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, Díaz R, Jung H, Maggioni AP, Pogue J, Probstfield J,Ramachandran A, Riddle MC, Rydén LE, Yusuf S. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med. 2012 Jul 26; 367(4):319-28. doi: 10.1056/NEJMoa1203858. Epub 2012 Jun 11.

[3] Home P, Riddle M, Cefalu WT, Bailey CJ  et al. Insulin therapy in people with type 2 diabetes: opportunities and challenges? Diabetes Care. 2014 Jun; 37(6):1499-508. doi: 10.2337/dc13-2743.

[4] Delgado Gomez M, ¿Que podemos esperar de la variabilidad glucémica? Av Diabetol 2014; 30(3),63-71

[5] Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care. 2010 Jun;33(6):1389-94. doi: 10.2337/dc09-2082.

[6] Yki-Järvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, Wardecki M, Muehlen-Bartmer I, Boelle E, Riddle MC; EDITION 2 Study Investigators. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014 Dec;37(12):3235-43. doi: 10.2337/dc14-0990. Epub 2014 Sep 5.

[7] Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.